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ご依頼のお引き受けが可能かどうかの判断や予定を組むときに参考にします。番地まで記入する必要はありません。(例：福岡市東区香椎)
指導コース必須
指導回数必須
1回の指導時間必須
指導可能な曜日・時間
（複数選択可）必須

※ご希望の曜日・時間を選択してください。できるだけ多くの曜日・時間を選択していただけますと、指導をお引き受けできる可能性が高まります。
ご希望の指導教科必須

・通常コース：
平時に優先して指導を受けたい教科を2つまでお選びください。
・算数・数学特訓コース：
数学（算数）を選択してください。
・単発指導コース
指導を受けたい教科を1つ選択してください。
志望校

現在の志望校があればお知らせください。
例 1 福岡高校　2 香住丘高校　3 大濠高校
メッセージ必須

お子さんの現在の状況（学習状況、定期テストの結果、内申点など）や家庭教師の指導を受けるうえでのご希望などあれば、ご記入ください。