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例：中2

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ご依頼のお引き受けが可能かどうかの判断や予定を組むときに参考にします。番地まで記入する必要はありません。(例：福岡市東区香椎)

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1回の指導時間必須

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ご希望の指導教科必須

平時に指導する教科を2つまでお選びください。定期テスト対策や入試対策においては、選択された教科以外も指導します。

志望校

現在の志望校があればお知らせください。
例：第一志望　福岡高校　第二志望　大濠高校

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お子さんの現在の状況（学習状況、定期テストの結果、内申点など）や家庭教師の指導を受けるうえでのご希望などあれば、ご記入ください。