入力内容保存/読込

心屋塾オープンカウンセリングお申込みフォーム【担当:つるちゃん】

心屋認定カウンセラーのつるちゃんです。
この度は、お申込みフォームへご訪問ありがとうございます。

【日時】1月17日(金)13:00~15:00
【会場】大阪市立総合生涯学習センター第3会議室
【所在地】大阪市北区梅田1-2-2-500
大阪駅前第2ビル 5階
【アクセス】https://osakademanabu.com/umeda/access


各項目をご記入の上、一番下の「内容確認画面へ」ボタンをクリックしてお申込みください。
お申込みが完了しますと、詳細に関する自動返信メールが届きます。

【お申込後のキャンセルについて】
やむを得ずキャンセルをされる場合は、ほかの方にお席をお譲りしますので届いたメールに返信する形でキャンセルの旨をご連絡ください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号必須
 -  - 
※当日の緊急連絡先としてお願いいたします。
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
簡単にご相談内容を教えてください。また、メッセージがありましたらご入力ください。必須
義援金(お気持ち金)のご協力をお願いできますか?必須

金額は問いません。いただいたお気持ち金は全額、義援金とさせていただきます。
当日は、心屋仁之助さんの本を一冊とペンまたは鉛筆をご持参ください。
あたなにお会いできることを楽しみにしています。