入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
アロハ・ワレア心理相談 広田ゆみ
星よみメール版お申込みフォーム
お申込みはこちらからお願いいたします。
☆48時間を経過しても返信が届かない場合は、
お手数ですが、アメブロのコメント等にて
ご連絡お願いいたします。
迷惑フォルダに受信されている場合もございます、
あわせてご確認をお願いします。
お申込み内容
必須
①【あなたと魂をつなぐ】1回3,000円
⇒初回は無料プレゼントをご利用ください。
②【ふたりをつなぐ(相性)】1回5,000円
③【年間の運勢】5,000円
④【1週間コース】10,000円
①あなたと魂をつなぐ
②ふたりをつなぐ
③年間の運勢
④1週間コース
メールアドレス
必須
確認用
お名前
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
分かる場合は出生時刻もご入力ください。
出生都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
------
海外
お相手の生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
②相性読みご希望の方は、お相手の生年月日が必要となります。分かる場合は出生時刻もご入力ください。
お相手の出生都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
------
海外
②相性読みをご希望の方で、分かる場合はご入力ください。
お支払方法
必須
銀行振込(ペイペイ銀行)
PayPal
口座等詳細は追ってメールでお知らせいたします。
選択内容からご希望のご相談内容を番号で一つお選びいただき、知りたいこと・現状など、可能な
範囲で具体的にお聞かせください。
必須
選択内容:①恋愛・パートナーシップ(夫婦関係など)、②子育て、③仕事、④人間関係、⑤使命・運勢全般
個人情報の取り扱い・キャンセルポリシー
ご確認のお願い
必須
キャンセルの状況によっては、キャンセル料が発生します。下記URLブログ記事に記載のキャンセルポリシーをご確認の上、お申込みください。https://ameblo.jp/hamutannko/entry-12735563313.html
確認、同意しました。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。