入力内容保存/読込

たまごサロン申込フォーム

【川越市産前・産後サポート事業】
『たまごサロン 申込フォーム』 

アクセスいただき、ありがとうございます。
たまごサロンは、妊娠中~生後5か月のお子さんを持つ、ママ&パパの交流サロンです。
安心して参加いただくために定員枠を設けています。
また新型コロナ感染拡大防止の観点から、WEB会議システムZOOMを利用したオンラインサロンになります。
実施前にZOOMのインストール等、メールで詳しくご案内&サポートいたします。ぜひ、お申し込みください。

参加ご希望の方は、下記項目の入力をお願いいたします。
希望講座日必須

参加希望日すべてにチェックしてください(複数選択可)
※講座名が同じものは、内容も同じです
夫婦の氏名必須
姓 
名 

姓 
名 
産前の方 出産予定日
西暦  年  月  日 
産後の方 お子さんのお名前と生年月日

西暦  年  月  日 
お住まいの町名必須

例:連雀町、砂新田 
携帯電話番号必須
 -  - 
当日連絡の取れる番号をお願いします。
メールアドレス必須

確認用
申込から当日まで連絡が取れるアドレスをお願いします。
メッセージ