入力内容保存／読込

糸魚川市男女共同参画推進セミナーお申込みフォーム
（令和8年2月23日開催）

■申込期限　令和8年2月20日（金）まで
※講師へのご質問やご要望の受付は、2月16日（月）まで
■1フォームにつき2名様まで入力できます。
※3名以上のお申込みの場合は、最初のお申込み完了後に、再度申し込みフォームへアクセスし追加登録をお願いします。
お申込者氏名必須
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

お申込み後に入力内容が届きます。
参加希望必須
参加者（２）

※チェックでフォーム追加
お申込者氏名（２）必須
参加希望（２）必須
保育ルーム利用
保育ルームのご利用を希望される方はチェックを入れてください。（無料・小学生以下）
ご質問・ご要望
ご質問・ご要望がございましたら、担当講師名を明記のうえご記入ください。【締切：2月16日（月）】
（講師名）
糸魚川総合病院産婦人科部長：日高先生
セルフケア体験：伊藤先生
カイロプラクティック体験：清水先生