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西荻窪ホルミシスガイアイオンヒーリングルーム予約フォーム

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※お部屋は4名様がご利用いただけるようになっております。
※ガイアイオン吸入の機器は1台しかございません。
※完全予約制（フリーパスも同様）
※フリーパスの有効期限は購入日より1ヶ月となります。
希望日時
※複数可必須

【お時間枠】
★10:00～11:30
★11:40～13:10
★13:20～14:50
★15:00～16:30
★16:40～18:10
※55分ご希望の方は、上記の時間枠より55分間となります。
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ご予約のきっかけ
住所
〒－ 
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市区町村
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性別
生年月日

記入例）
S60/01/01
1985/01/01
備考