入力内容保存/読込

*pukalani*個人セッション申込/お問合せフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
個人セッションのお申込み、および、お問合せは下のフォームより送信ください。折返し、メールにてご連絡申し上げます。(通常2、3日以内にご返信申し上げていますが、出張等により少し遅れる場合もあります。あらかじめご了承ください。)

※このフォームよりメールが送信できない場合は電話070-5500-4785にてご連絡ください。留守電にメッセージが残っていない場合は折り返しのお電話はこちらからいたしません。必要な方はお名前ご用件を残しておいてくださいますようお願いいたします。

※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
お名前(姓名)必須
フリガナ
性別必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
*pukalani*個人セッションご利用は?必須
お問合せ内容必須
ご希望のセッション内容必須
組み合わせでのセッションご希望の場合、複数回答可
音叉メニュー
現時点で気になっている音叉メニューをお知らせください

複数回答可
総合セッション自己投資額
自己投資額として、またエネルギー交換として、任意の金額をご記入ください
(検討中の方は目安でOK、ご予算をお書きください)

 円  
対面セッションは22,000円〜
(出張セッションの場合は出張費+3,000円
芦屋1ヶ月以内リピートは20,000円〜
/芦屋3ヶ月以内継続は21,000円〜
)

遠隔セッションは20,000円〜
(3ヶ月以内継続は18,000円〜)

※表示の金額でも全く問題ありません。ご自身の状況、コミット具合に照らしてお選びください
1ヶ月半集中自己投資額
自己投資額として、またエネルギー交換として、任意の金額をご記入ください
(検討中の方は目安でOK、ご予算をお書きください)

 円  
対面を含む場合は100,000円〜
→☆ただし2016年内はキャンペーン中90,000円〜☆
遠隔のみの場合は90,000円〜

※表示の金額でも全く問題ありません。ご自身の状況、コミット具合に照らしてお選びください
音叉気になり度
セッションご希望の動機やお問合せ内容 必須
ご予約希望日時(第1希望)必須
ご予約希望日時(第2希望)
ご予約希望日時(第3希望)
出生情報
お差し支えなければ生年月日と時刻、また生まれた場所をお知らせください。

☆遠隔セッションご希望の方は生年月日まで必須、アウェイクニングリーディングをお申込の方は出生時刻、出生地まで必須です
例:1999/01/11 11:11 兵庫県神戸市
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等

※住所は郵便番号を入れ、住所検索で表示されるところまでで結構です
※遠隔セッションご希望の方は番地までご記入ください

↓海外在住の方は郵便番号の代わりこちらに国名と都市名をご記入ください

ヒーリング/ボディーワーク経験
受けたことのあるセッションをお知らせください

ご自身で行っているワークについて教えてください
サイト訪問経緯

ご紹介者、検索キーワードなど 
リロクラブ会員ID
リロクラブの会員特典を受けたい方はIDをご記入ください