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液体ミルク多胎支援事業登録フォーム（さが多胎ネット）

江崎グリコ社の液体ミルク「アイクレオ」の多胎児家庭支援事業の利用をご希望の方は、下記フォームにて登録をお願いします（登録は無料です）。
このフォームから登録できるのは、佐賀県在住の方のみです。
ご入力いただいた個人情報につきましては、本事業にのみ使用し、目的外で使用することはありません。
なお、登録後に届いた液体ミルクの譲渡や転売はご遠慮ください。
申し込み者氏名必須
姓 
名 

お子様ではなく、保護者の方の氏名をご記入ください。
メールアドレス必須

確認用
登録確認後、申し込みサイトアドレスをお知らせしますので、 sagatatainet@gmail.com からのメールが受信できるように設定をお願いします。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

液体ミルクの送付先となる、佐賀県内の住所を記入してください。
携帯電話番号必須
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多胎のお子様の生年月日必須
西暦  年  月  日 
母子健康手帳の表紙写真必須
2Mバイトまで 複数ファイルを送るには
双子は２冊、みつごは３冊の表紙を並べた写真を添付してください。
本事業を知ったきっかけ必須

多胎児家庭支援事業を知ったきっかけを記入してください。ネットニュース、日本多胎支援協会HP、さが多胎ネットHPなど。サークルからの紹介の場合は、サークル名をご記入ください。
メッセージ必須

現在の育児状況、困っていること、液体ミルクへの期待、さが多胎ネットについてなど、自由にメッセージをひとことご記入ください。
届いた液体ミルクの譲渡、転売ができないことについて必須