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1 情報入力
2
3
4 内容確認
5 完了
ご予約に際しての注意事項
■現在、心理検査のご予約が非常に混みあっており、約3ヶ月先のご案内となります。
キャンセル待ちを承ることもできますので、併せてご利用ください。
■予約状況確認後2営業日以内にご予約調整のご連絡を差し上げます。
■ご予約フォームを送信後、送信内容確認の自動返信メールをお送りしております。
もしメールが届かない場合、フォームが送信されなかったか
メールアドレスの入力間違いや迷惑メールフォルダに入っている可能性がございます。
その場合はメールアドレスや迷惑メールフォルダをご確認の上、お電話にてご連絡ください。
■フリーメールアドレス(Yahooメール・Hotmail・Gmailなど)をご利用の方より、
当相談室からのメールが届かないとのお問合せを多くいただいております。
これは各社の迷惑メールフィルタが関係しており、当相談室にはその不達の旨はわからない為、
お申込みから3日を過ぎても連絡がない場合は、ご一報ください。
メール不達を減らすため、事前に『@msak.jp』をドメイン許可設定していただくか、
フリーメールアドレス以外のメールアドレスのご利用をお勧めいたします。
■以下のようなRFCに準拠していないメールアドレスはご利用いただけません。
あらかじめご承知おきくださいますようお願い申し上げます。
・@の直前に記号があるメールアドレス(xxxx.@xxxxxxやxxxx-@xxxxxx)
・「.」(ドット)が連続しているメールアドレス(xx..xx@xxxxxx)
・「/」「?」などの記号が含まれるメールアドレス(xx/xx@xxxxxxやxx?xx@xxxxxx)
・その他特殊な記号を含むメールアドレス
■現在、新型コロナウイルス感染症予防のため、ご本人ならびに同居するご家族におかれまして
発熱等の症状がみられる方、陽性になられた方、濃厚接触者の方がいらっしゃる場合は、検査をお受けになることが出来ません。
上記に該当される場合は、検査日程を変更いたしますので速やかにご連絡ください。
確認欄
必須
上記事項を確認し、予約申込みを行います。
検査を受ける方
必須
姓
名
セイ
メイ
生年月日: 西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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31
日
才
男性
女性
過去に『さがみはらカウンセリングルーム』で心理検査またはカウンセリングを受けたことがありますか?
はい
いいえ
お申込みされる方
必須
ご本人様
ご本人様以外
続柄
検査を受けるご本人様以外からのお申込みの場合、ご本人様からみた続柄をご記入ください。
メールアドレス
必須
事前に『@msak.jp』をドメイン許可設定してください。
確認用
電話番号
必須
-
-
検査の種類
必須
ウェクスラー式知能検査(WISCまたはWAIS)
ロールシャッハ・テスト
どの検査を受けるか相談をしたい(有料)
その他
検査の種類(その他)
必須
検査を受けるに至った経緯
必須
医療機関・学校・機関などからのご紹介・ご案内
ご紹介なし:自らの意思で心理検査受験を希望(18歳以下または高校生以下)
ご紹介なし:自らの意思で心理検査受検を希望(成人)
ご紹介元
必須
病院・クリニックからのご紹介・ご指示(※受診予定を含む)
学校の先生・スクールカウンセラーからのご紹介・ご指示
就労支援機関や行政等公的機関などからのご紹介・ご指示
その他
ご紹介元(詳細)
必須
過去に同様の検査を受けたことはありますか?
必須
はい
いいえ
「はい」を選択した方は以下をご入力下さい。
※3年以上経過していない場合は検査を受けることができませんでのご了承ください。
受検日
機関名
検査目的
必須
病院・クリニックでの診察の参考にするため(※受診予定を含む)
公的福祉サービス(障害者年金・成年後見制度など)を利用するため
性格や知能の特性を把握するため
その他
検査目的(詳細)
必須
希望曜日
必須
※現在、心理検査のご予約が大変混み合っており、土曜日と日曜日のご予約については
以下①または②にあてはまる方のみとさせていただいております。
①18歳(高校生)以下の方
②医療機関等からのご紹介がある方
ご紹介のない成人の方の心理検査は平日のみとさせていただいております。
※ご希望のお日にちがある方は『その他備考』にお日にちをご記入ください。
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
希望曜日
必須
※現在、心理検査のご予約が大変混み合っており、土曜日と日曜日のご予約については
以下①または②にあてはまる方のみとさせていただいております。
①18歳(高校生)以下の方
②医療機関等からのご紹介がある方
ご紹介のない成人の方の心理検査は平日のみとさせていただいております。
※ご希望のお日にちがある方は『その他備考』にお日にちをご記入ください。
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
キャンセル待ち
現在、心理検査のご予約が大変混み合っております。
キャンセル待ちをしていただきますと、キャンセルが出次第、順番にご案内させていただきます。
検査日程が近い場合は電話にてご連絡させていただくこともございます。
連絡がつかなかった場合は次の人に順次連絡いたします。
キャンセル待ちをします。
その他備考
お日にち・担当者の性別等のご希望がございましたらこちらにご記入ください。
※予約状況によってはご希望に添いかねる場合がございます。
ご予約状況によっては、ご希望日、検査者の性別などご希望に沿えない場合もございます。
検査結果は検査日から約4週間でご報告いたします。
医療機関でお薬を処方されている方は、お薬手帳をご持参ください。
個人情報の取り扱いに関しては、プライバシーポリシーをご参照ください。
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