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処方画像添付フォーム

ご注文完了後に、こちらのフォームより「処方内容がわかる記録」のご提出をお願いします。

■アルコン製品をご注文の方は、ご注文毎にフォームのご入力と処方画像のご提出が必要となります。
下記フォームのご記入と処方画像のご提出をお願いいたします。

■クーパービジョン製品をご注文の方で、過去に当社グループ店舗にて同商品を購入されている方(リピート購入の方)は、こちらのご記入及び処方画像のご提出は不要です。
(当社グループ店舗:Appeal/Quick Contact/arcana/C-top/SED)

※今回のご注文内容をご入力ください。
※注文番号はご購入確定後に発行されます。
※「処方内容がわかる記録」のご提出確認後の発送となります。
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