入力内容保存/読込

点滴療法研究会 第3回 関西フォーラム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【第3回 関西フォーラム 概要】
------------------------------------------------------------------------------------
□日  時:2019年9月1日(日)13:30~16:25
      ※受付開始13:00/懇親会16:40~18:40
□場  所:新大阪丸ビル別館 3階5号室(JR新大阪駅 東口より徒歩2分)
      ※懇親会は別会場(新大阪駅構内ビル)となります
□参加費:会員       18,000円
     一般       30,000円
     同伴スタッフ   10,000円 
     懇親会        5,000円
□定 員:40名
------------------------------------------------------------------------------------
名前必須
施設名必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須
フォーラム参加者への情報開示必須
申込内容(複数選択可)必須
同伴スタッフ名

同伴スタッフ全員の氏名をご記入ください。
懇親会お申込内容(複数選択可)必須
お支払方法必須

※懇親会に参加される方は受講費と懇親会の合計金額でお支払いください。
※クレジットカードをご希望の方は、お申込みいただきましたメールアドレスに情報を
 お送りさせていただきますので必ずご確認ください。
備考