問診表

こちらは問診票です。送信いただいても診察の予約をしたことにはなりませんのでご理解ご了承ください。診察の予約は改めてお電話にてお願い致します。お電話が難しい際はメール（info@siki-kokoro.com）にお願いいたします。

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西暦年月日

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歳
年齢を記際してください。半角英数字でお願いいたします。
例）　25　などの数字のみ

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女性

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確認用
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どのようなことで、いつから、お困りですか？

これまでに心療内科、精神科を受診されたことがありますか？

はい

いいえ

↑で「はい」と答えられた方に伺います。これまでの通院先、期間、診断名など教えてください。

すぐに思い出せる範囲で結構です。

現在服用中の薬があれば教えてください。

種類が多いときには、お薬手帳など持参していただければ結構です。

今までにかかられた、あるいは現在治療中の病気がある方はご記入ください。

ご親族で心療内科・精神科にかかられたことのある方はいらっしゃいますか？

はい

いいえ

↑で「はい」と答えられた方、診断名、治療期間を分かる範囲でお答えください。

たばこは吸いますか？

はい

いいえ

お酒は飲みますか？

毎晩

機会飲酒

いいえ

ご要望、メッセージなどあれば、ご記入ください。