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音の夢ピアノコンクール
室内楽コース
受賞コンサート申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
申込期日 令和2年11月9日(月) ~ 11月24日(火)必着
振込(払込 )番号必須

※窓口にてお振込の場合は振込後の払込票受領書に記載されている取扱番号等をご記入下さい。

※ATMにてお振込の場合はご利用明細表に記載の取扱番号等をご記入下さい。

※クレジットの場合は取り引きIDをご記入下さい。

※お振込が完了されていない場合はお申し込みをすることができません。

■受賞情報入力欄
予選参加地区必須

※参加した地区を選択してください
参加部門必須

※参加した部門を選択して下さい
受賞必須

※受賞された賞を選択してくださ(複数選択可)
■受賞コンサート会場
※希望する会場をチェックしてください
※努力賞の方は、ごほうびコンサートのみ選択可
”夢”コンサート
ごほうびコンサート
■演奏曲情報入力欄
※会場毎に入力してください
※演奏曲目は、師事されている先生に確認をお願いして下さい。
※演奏時間は、それぞれの会場で下記の時間に収まるようお願いします。
 幼児 ~ 小学3・4年生   5分以内
 小学5・6年生 ~ 中学生 10分以内
 高校生・一般・大学生/一般 15分以内
【福岡会場】 曲目1
曲 名  
楽  章 
※楽章が無い場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者  
演奏時間 
【福岡会場】 曲目2
曲 名  
楽 章  
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者  
演奏時間 
【福岡会場】 曲目3
曲 名  
楽 章  
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者  
演奏時間 
【鳥栖会場】 曲目1
曲 名  
楽 章  
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者  
演奏時間 
【鳥栖会場】 曲目2
曲 名  
楽 章  
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者  
演奏時間 
【鳥栖会場】 曲目3
曲 名  
楽 章  
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
作曲者  
演奏時間 

■演奏者情報入力欄
お名前必須
姓  
名  
ふりがな必須
せい 
めい 
在学校名・学年
・学年 
※在学されている方は必ずお書き下さい。
※大学生/一般の方は卒業校をお書きください。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号必須
 -  - 
記入例:0942-83-7062
携帯電話必須
 -  - 
記入例:090-1783-0001

■使用される場合はチェックマークを入れて下さい
補助器具

※アシスト・補助ペダルはご持参ください

■指導者情報入力欄
※複数の生徒様を申し込まれる方は、
 2人目からは指導者氏名のみの記入でかまいません。
指導者氏名
指導者住所
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号
 -  - 

■プログラム情報入力欄
コンサートプログラムに掲載されます
本人写真必須
6Mバイトまで
※無帽・肩から上・正面・カラー
コメント
(100文字程度)必須

例)
・演奏、曲の感想
・合格した喜び
・ピアノを習っていることで心に残っている思い出、経験、想いとか

チケット希望枚数
招待券 ×   枚  
福岡会場・鳥栖会場共に入場無料です。

希望枚数(チケット代一切不要)をご記入ください。

記入のない場合は招待券を10枚程度お送りいたします。
メールアドレス必須

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