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院長または副院長の診療を受けたことがありますか必須

どちらでもない	院長（紹介状あり）
院長（紹介状なし）	副院長（紹介状あり）
副院長（紹介状なし）

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診療で特に希望することはありますか（例：すぐ診断書が欲しい、睡眠薬が欲しい、薬は少な目がよい、〇〇という薬を試したい、等）（100文字以内）

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いつでも良い

火曜AM

火曜PM

木曜AM

木曜PM

金曜AM

金曜PM

土曜AM

土曜PM

第１希望

第２希望

第３希望

確認事項1必須

下記いずれにも該当しないことを確認しました。

・自身や他者を深刻に傷つける可能性が高く、自宅で安全に過ごせない
・近日中（3ヶ月以内）の入院を希望している
・Body Mass Index（体重(kg)÷身長(m)²）が15以下である
・待合室で暴れてしまいそうである

確認事項2必須

以下の予約料がかかることを了解しました。

・小学生以下：初診時 9,900円、2回目医師診察時 6,600円、3回目以降30分枠での受診時 6,600円
・中学生：初診時 9,900円
・高校生以上：0円
・初診予約をご連絡なく2回以上キャンセルされた場合、以降当院での診療をお受けしかねます

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