入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ご予約フォーム
対面カウンセリング
西武池袋線(池袋~飯能間)、西武新宿線(新宿~本川越間)、西武国分寺線沿いの喫茶室にて、行います。
2時間2万円で、飲み物代各自負担、交通費込みとなっております。
これ以外のご希望地の場合は、お問い合わせ下さい。
ご希望の方には、ミニヒーリングを無料サービスでお付けしております。
顔から気を入れて、リフトアップしてツヤが出て、目がパッチリして、全身へのヒーリング効果もあり、心も明るくなる美容気功が人気です。
ご希望の方は、その旨もご記入下さい。
こちらにご予約のご希望地・時間・ご相談内容をご入力ください。
ご入力内容
<ご希望地の駅名>
<ご予約ご希望時間>
第3希望までご記入頂きますと、お時間をお取りしやすくなります。
<ご相談内容>
簡単にお書き頂きますと、より良いカウンセリングのご準備ができます。
必須
<ご希望地の駅名>は、西武池袋線(池袋~飯能間)・西武新宿線・西武国分寺線沿いの中から、カウンセリングご希望地の駅名をご記入下さい。
基本的に、駅から10分以内の喫茶室で行います。
静かで落ち着いた、ご希望の喫茶室がおありでしたら、そちらも併せてご記入頂けますと幸いです。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
こちらから、折り返しメールを送らせて頂きます。
PCメール、特に「yorishiawaseni.com」ドメインからのメールが受信できるよう、設定をお願い致します。
メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダの中身もご確認ください。
携帯電話番号
-
-
メールが届かない場合、携帯電話番号にショートメッセージを入れさせて頂くか、お電話でご連絡させて頂きます。
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。