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整体予約申込みフォーム

■お越しいただく場所
バレエスタジオの隣のビル(1階が電機店)の二階となります。

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フリガナ
今回初めて受診しますか→

希望の日時を一つお選びください。複数選んだ場合、第一希望をメッセージ欄でお知らせください。
令和7年4月分
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初めての方には初回検査料、前回から3か月以上空いている方には再検査料を申し受けます。

下記以外の整体については、フォームでの受付はしておりません。初回にターンアウト整体または甲出し整体を受けて頂き、ご希望をお知らせください。

現在ご利用中の方は「ターンアウト整体」を選び、メッセージ欄でご希望をお知らせください。


イカ足サポーター微調整のみをご利用の場合、初回検査料は発生しません。
ご希望の「注文数」欄に「1」を入れてください。
商品名
単価
注文数
小計
ターンアウト整体
8,800円
甲出し整体
8,800円
甲出し&ターンアウト整体
13,200円
バレエボディ整体を追加
1,100円
個人アドバイス
9,900円
甲出しテーピング指導
1,650円
エクササイズ指導
3,300円
イカ足サポーター微調整(当日現金にてお支払いください)
3,300円
[合計]
受診目的
感じている踊りにくさをお書きください。

甲やターンアウトの状況(左右差、痛みや引っかかりなど)
「エクササイズ指導」を選んだ方は下記から3つまでお選びください。一つの課題を複数選ぶこともできます。
エクササイズ指導1
エクササイズ指導2
エクササイズ指導3

電話番号
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建物名
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西暦  年  月  日 
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本整体を知ったきっかけ

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