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ターンアウト整体予約申込フォーム

今回初めて受診しますか→

希望の日時を一つお選びください。複数選んだ場合、第一希望をメッセージ欄でお知らせください。
10月11日〜20日
10月21日〜末日
11月1日〜10日
11月11日〜20日
11月21日〜末日
初めての方には初回検査料、前回から3か月以上空いている方には再検査料を申し受けます。

下記以外の整体については、フォームでの受付はしておりません。初回にターンアウト整体または甲出し整体を受けて頂き、ご希望をお知らせください。

現在ご利用中の方は「ターンアウト整体」を選び、メッセージ欄でご希望をお知らせください。
ご希望の「注文数」欄に「1」を入れてください。
商品名
単価
注文数
小計
ターンアウト整体
8,640円
甲出し整体
8,640円
甲出し&ターンアウト整体
12,960円
バレエボディ整体を追加
1,080円
個人アドバイス
9,720円
甲出しテーピング指導
1,620円
エクササイズ指導
3,240円
初回限定3回チケット(割引初回検査料込)
34,060円
初回限定6回チケット(割引初回検査料込)
52,960円
初回限定10回チケット(初回検査料無料)
83,800円
整体&エクサ6回セット
50,800円
[合計]
受診目的
感じている踊りにくさをお書きください。

甲やターンアウトの状況(左右差、痛みや引っかかりなど)
「エクササイズ指導」を選んだ方は下記から3つまでお選びください。一つの課題を複数選ぶこともできます。
エクササイズ指導1
エクササイズ指導2
エクササイズ指導3

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フリガナ
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西暦  年  月  日 
ご職業
本整体を知ったきっかけ

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