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しんのすけ・すーぱー・遠隔ヒーリング　応募フォーム

この度は、
しんのすけ・スーパー・遠隔ヒーリングへご応募いただきまして、誠にありがとうございます！
下記事項をご記入頂いた後、
しんのすけから日程確定のメールが届きます。
代金を施術日の前日までにお振り込み頂き、

その後は！
すーぱーヒーリングタイムを！
お楽しみ下さい！！ (｀・ω´・)+  


【内容】
遠隔ヒーリングを送った後に、
フィードバックメッセージを送付致します。

【金額】
6,000円

【振込先】
しんのすけからの日程確定メールに記載の指定口座へ、
施術日の前日までにお振り込み下さいませ。
振込確認がとれない場合、施術をお断りする場合がございます。
お名前必須
住所（渋谷区、武蔵野市といった大体で大丈夫です。）必須
メールアドレス必須

確認用
【ヒーリング希望日第1希望】必須
 月  日  時  分 
遠隔ヒーリング約30分
その後30分以内を目安にフィードバックメッセージを送付致します。

※ヒーリングを受けると眠くなる可能性がありますので、車の運転などをする時間帯はお避け下さい。
お家でリラックスしながら受けることをお勧め致します。
【ヒーリング希望日第2希望】必須
 月  日  時  分 
【ヒーリング希望日第3希望】必須
 月  日  時  分 
メッセージ必須

その他特記すべきことがあればご記入ください。