入力内容保存／読込

札幌みらいクリニックからの思い出の絵本プレゼント

■お願い・1
お名前に旧字がある場合、文字化けになる可能性があります。
お手数をおかけしますが、最後の補足説明欄にできる範囲での
ご説明をお願いします。
■お願い・2
お子様の身長と体重を入力される際、
誤った数字を入力されますと再製作になってしまいますので、
念のためのご確認をお願いします。
■お願い・3
イラストの高砂薫版には、お父さんの姿が登場しません。
お母さんとお子さんのための画ですので、確認の上選択なさってください。
勘違いされて誤って選択され、作り直しを希望されますと再製作料が
発生しますのでご注意ください。

※お申し込み後の製作状況や発送状況についての
お問い合わせは、下記製作出版社へ直接お願いします。
また、製本に関して下記記載の番号から着信がある時がございます。
・ 出版社：株式会社クロスロード
・電話番号：044-829-5067（月〜金・午前9時〜午後5時）
・メールアドレス：customer@crossroads.co.jp
1.申込者必須
2.ご希望のイラスト必須

全イラストは下記URLをクリックし「画と文」でご覧いただけます。


＊ご注意
高砂薫版には「お母さんとお子さん」だけが登場し、
お父さんは登場しませんので確認の上お選びください。

https://www.crossroads.co.jp/index.php?%E3%82%B0%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%86%E3%82%A3%E3%83%B3%E3%82%B0%E7%B5%B5%E6%9C%AC
3.産婦人科コード
4.産婦人科名称
5.申し込み日必須
西暦  年  月  日 
今日の日付を入力してください。
6.ご希望の本文の種類必須
7.お父さまの姓名必須

扉ページに著者名として印刷されます。
著者名が不要の場合は『記載不要』とご入力下さい。
8.お母さまの姓名必須

扉ページに著者名として印刷されます。
著者名が不要の場合は『記載不要』とご入力下さい。
9.お子さまの名前必須

お子さまのお名前は名字なしでご入力ください。
10.ふりがな必須
11.お子さまの愛称

愛称を記入されますと、
２ページ以降のお名前がすべて愛称で記載されます
12.お子さまの身長
 センチ  
※お間違えが多い箇所となります、
入力後の再確認をお願いいたします。
13.お子さまの体重
 グラム  
※お間違えが多い箇所となります、
入力後の再確認をお願いいたします。
14.ご出産年月日必須
西暦  年  月  日 
15.一か月健診日
西暦  年  月  日 
　未定の場合は、通信欄にその旨をご記入ください。

※２週間健診の日付ではございませんので、
　ご注意ください。
16.ご希望により、上のお子様のお名前を本文にお入れします。

以下のようにご記入ください。
例：太郎（たろう）兄、花子（はなこ）姉
17.写真アルバム用の画像の送信方法必須

アルバムページを作り、絵本に製本してお届けします。
画像は3点までお受けできますが、このフォームに添付できるのは上限が3MBまでのため、1点までです。
18.お送りになる画像データまたは写真の点数必須

お手数ですが２点目、３点目の画像はメールに添付してお送りください。一度に10MBまでお送りいただけます。

・送信先メールアドレス：photo@crossroads.co.jp

＊送信の際のお願い：ご本人特定のため、
ご出産の産婦人科名、ご出産年月日、お母様の姓名、
ご連絡先の電話番号を必ずご記入ください。
19.添付画像〜１
20.電話番号必須
 -  - 
内容の確認が必要な場合はお電話させていただく場合があります。
21.メールアドレス必須

確認用
22.絵本のお届け先ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

絵本が一ヵ月健診日に間に合わないときは、
ご指定のお届け先に直送させていただきます。
23.通信欄
補足説明がありましたら記入してください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

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