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お申込みフォーム:ハワイ海葬

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お申込み者のご氏名
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記入例: 山田 太郎
フリガナ
姓 
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記入例: ヤマダ タロウ
お申込み者ご住所
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建物名
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メールアドレス

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一部の携帯電話アドレスなど、ご返信メールが届かないアドレスがあります。
確実にご返信を差し上げられる様、予備のメールアドレス、お電話番号を必ず
ご記入下さい。また、もし48時間以内に返信がない場合、大変恐れ入りますが
再度ご連絡を頂けます様、お願い致します。
ハワイ島ご到着予定日

未定の場合は、未定とご記入ください。
ハワイ島ご出発予定日

未定の場合は、未定とご記入ください。
ハワイ島でご滞在予定ホテル

未定の場合は、未定とご記入ください。
セレモニーご希望日 第一希望日

記入例: 2014年10月10日
セレモニー第二希望日

第二希望が無い場合は、なしとご記入ください。
セレモニー参加人数

ご参加者が4名様以上になる場合は別途ご相談ください。
故人様のお名前
姓 
名 

記入例: 山田 太郎
フリガナ
姓 
名 

記入例: ヤマダ タロウ
故人様のご命日

記入例:2014年1月10日 享年50歳
クレジットカード
カード名義人のお名前

ローマ字でご記入ください。
カード番号

16桁の番号をお願い致します。
カードのセキュリティーコード

カード裏側上の最後の3桁をご記入ください。
カードの有効期限

月/年の順にご記入下さい。
キャンセル料の規定をご確認ください。

ご予約時に$700をご予約金として申し受けます。セレモニーの1週間前までにキャンセルが発生した場合は、 お申込み金$700がキャンセル料となります。残金はセレモニーの一週間前にクレジットカードにて自動的にご清算させて頂きます。

ご予約後、セレモニーの1週間前以降に、申込者様側の理由でキャンセルが発生した場合、理由に関わらず、全額$1,650と税金のキャンセル料が発生します。予めご了承の上、お申込み下さい。

セレモニー日時の変更に関しては、できる限りご相談に応じさせていただきます。
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