入力内容保存/読込

宗田マタニティクリニック『フリースタイルリブレ』お申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【新しいリブレ2と価格改定について】
フリースタイルリブレがリブレ2にアップデートしました。
新しいフリースタイルリブレ2の本体は9000円、センサーは8500円です。
(1)注文したい商品を選んでください。金額は税込みです。必須
商品名
単価
注文数
小計
FreeStyleリブレ2本体
9,000円
FreeStyleリブレ2センサー
8,500円
血糖値電極(30枚入り)
2,400円
ケトン電極(10枚入り)
2,700円
穿刺セット(本体)針は別売りです
2,000円
穿刺セット(針:30本)
700円
[合計]
事務手数料について必須

商品金額の他に、ご注文毎に別途「事務手数料1000円(税込)」が必要です。
ご注文合計金額は、ご注文後にお送りするメールでご確認ください。
お支払方法必須
【代金のお支払と商品のお届けについて】
代金の支払いは、銀行振込(後払)代引き(現金/クレジットカード)がお選び頂けます。
▼ 銀行振込(後払)の場合 ▼
商品に同封の明細と振込先口座をご確認の上、商品到着後1週間以内にお振込み下さい。送料は無料です。口座への振込手数料はご負担願います。尚、同封の明細を領収書とさせていただきます。
▼ 代引きの場合 ▼
「お支払方法」で、現金かクレジットカードどちらかをお選び下さい。送料と代引き手数料込みの金額を、配達時に商品と引き換えにお支払い頂きます。
(2)ご注文される方の情報を入力してください
診察券番号

診察券番号がお分かりの場合は入力してください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
携帯/スマホの場合は、info@muneta.org からのメールが迷惑メールにならないよう受信可能にしてください。
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
 歳  
ご利用になる方の年齢を入力してください。
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

リブレのお届け先です
電話番号必須
 -  - 
携帯電話可
購入は初めてですか?必須
備考欄

ご質問やお問合せ等、ご自由にご記入ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須