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宗田マタニティクリニック『フリースタイルリブレ』お申込フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【新しいリブレ2と価格改定について】
フリースタイルリブレがリブレ2にアップデートしました。
新しいフリースタイルリブレ2の本体は9000円、センサーは8500円です。
(1)注文したい商品を選んでください。金額は税込みです。
必須
商品名
単価
注文数
小計
FreeStyleリブレ2本体
9,000円
個
円
FreeStyleリブレ2センサー
8,500円
個
円
血糖値電極(30枚入り)
2,400円
箱
円
ケトン電極(10枚入り)
2,700円
箱
円
穿刺セット(本体)針は別売りです
2,000円
個
円
穿刺セット(針:30本)
700円
箱
円
[合計]
円
事務手数料について
必須
事務手数料 1000円の支払いを了承しました
商品金額の他に、ご注文毎に別途「事務手数料1000円(税込)」が必要です。
ご注文合計金額は、ご注文後にお送りするメールでご確認ください。
お支払方法
必須
銀行振込(後払)
代引き(現金)
代引き(クレジットカード)
【代金のお支払と商品のお届けについて】
代金の支払いは、
銀行振込(後払)
と
代引き(現金/クレジットカード)
がお選び頂けます。
▼ 銀行振込(後払)の場合 ▼
商品に同封の明細と振込先口座をご確認の上、
商品到着後1週間以内にお振込み
下さい。
送料は無料です。口座への振込手数料はご負担願います。
尚、同封の明細を領収書とさせていただきます。
▼ 代引きの場合 ▼
「お支払方法」で、
現金かクレジットカード
どちらかをお選び下さい。
送料と代引き手数料込みの金額を、配達時に商品と引き換えにお支払い頂きます。
(2)ご注文される方の情報を入力してください
診察券番号
診察券番号がお分かりの場合は入力してください。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
携帯/スマホの場合は、info@muneta.org からのメールが迷惑メールにならないよう受信可能にしてください。
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
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07
08
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31
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年齢
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