APPLICATION FORM for ENGLISH LESSON

必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
お申込みの確認後、スタッフより折り返しご連絡させていただきます。

レッスンプラン

レッスンプラン必須

Individual (one or two people) / プライベートレッスン（1-2人でお申し込みの場合）

Group (three or more than three) / グループレッスン(3人以上でお申し込みの場合）

その他学校

Yes / はい

No / いいえ

オハナホームステイでのレッスンと併用し、その他学校に通われる場合は「はい」をご記入下さい。
学校名　

レッスン開始日・終了日必須

2000年6月10日の場合、06/10/2000
　から　　まで

お申込者の詳細情報

お名前必須

姓

名

Last

First

パスポート表記をご入力ください。

写真必須

6Mバイトまで複数ファイルを送るには

電話番号必須

- -

住所必須

日本在住

ハワイ・その他在住

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

日本在住の方は下に、ホノルルでの滞在場所をご記入ください

住所

ハワイ在住の方

メールアドレス

確認用

生年月日

2000年6月10日の場合、06/10/2000
　レッスン開始時年齢　　歳

性別

Male / 男性

Female / 女性

英語学習歴必須

個人で、もしくは学校等でどのくらい英語を学習されてこられたかご記入ください。

学習困難について必須

Yes / 学習障害がある

No /　学習障害はない

学習障害がある方は詳細をご記入ください。

保護者連絡先
未成年の方のお申込みの場合、ご記入ください。

お名前

姓

名

Last

First

申込者との関係

電話番号

- -

住所

同上（住所が同じである）

住所を入力する（日本の住所）

住所を入力する（ハワイ・その他の住所）

お申込者と住所が同じである場合は「同上」に☑をしてください。

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

住所

ハワイ在住の方

メールアドレス

確認用

その他

オハナホームステイを何でお知りになりましたか必須

支払い方法必須

マネーオーダーチェック(+$0)

クレジットカード（+4%)

銀行振込(+$40)

その他(お問合せ欄にご相談ください)

お支払い方法によって追加料金が発生する場合がございます。現地で現金支払いをご希望の方はお問合せ欄にご記入ください。

写真の使用について必須

同意する

同意しない

私はオハナホームステイに対し、撮影した画像について、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。また、本同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。
【使用範囲等】
1. 本画像をWebサイト(http://ohanahomestay.com/)、Facebook、Instagram内で使用することを許可します。
2. 本画像のあらゆる加工（合成・光学的創作・変形等）を許可します。
3. 本画像の使用期間は制限しません。

規約の同意必須

同意する

「Ohana Homestay規約」「ホームステイ希望者が把握すべき、ホームステイに関する諸条件」を読みました。規約に同意いたします。

お問い合わせ等

ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。英会話レッスンなどではご希望がございましたらご記入くださいませ。

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