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APPLICATION FORM for ENGLISH LESSON
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レッスンプラン
レッスンプラン
必須
Individual (one or two people) / プライベートレッスン(1-2人でお申し込みの場合)
Group (three or more than three) / グループレッスン(3人以上でお申し込みの場合)
その他学校
Yes / はい
No / いいえ
オハナホームステイでのレッスンと併用し、その他学校に通われる場合は「はい」をご記入下さい。
学校名
レッスン開始日・終了日
必須
2000年6月10日の場合、06/10/2000
から
まで
英会話レッスンカリキュラム
ご興味がある分野がありましたら、選択ください。レッスン時の参考にいたします。
Learn grammar(英語の文法)
Learn essay writing(英文の書き方)
Learn about lifestyle(生活英語)
Learn about shopping(買物英語)
Learn about Pearl Harbor(パールハーバーについて)
Learn about Diamond Head(ハイキング英語)
Learn about restaurant(レストラン英語)
Learn about beach manner(ビーチマナー)
Learn about Hawaiian culture(ハワイ文化)
Other(その他)
お申込者の詳細情報
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パスポート表記をご入力ください。
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日本在住
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建物名
日本在住の方は下に、ホノルルでの滞在場所をご記入ください
住所
ハワイ在住の方
メールアドレス
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生年月日
2000年6月10日の場合、06/10/2000
レッスン開始時年齢
歳
性別
Male / 男性
Female / 女性
英語レベル
必須
Low Beginner / 初心者
Upper Beginner / 初級
Low Intermediate / 中下級
Intermediate / 中級
Upper Intermediate / 中上級
Advanced / 上級
英語学習歴
必須
個人で、もしくは学校等でどのくらい英語を学習されてこられたかご記入ください。
学習困難について
必須
Yes / 学習障害がある
No / 学習障害はない
学習障害がある方は詳細をご記入ください。
保護者連絡先
未成年の方のお申込みの場合、ご記入ください。
お名前
姓
名
Last
First
申込者との関係
電話番号
-
-
住所
同上(住所が同じである)
住所を入力する(日本の住所)
住所を入力する(ハワイ・その他の住所)
お申込者と住所が同じである場合は「同上」に☑をしてください。
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町名番地等
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オハナホームステイを何でお知りになりましたか
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On-Line / ネットで
Aloha Street / アロハストリートで
Travel Agency / 業者から
From friend or family / 友人・家族から
School / 学校から
Flyer / チラシから
Other / その他
支払い方法
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マネーオーダーチェック(+$0)
クレジットカード(+4%)
銀行振込(+$40)
その他(お問合せ欄にご相談ください)
お支払い方法によって追加料金が発生する場合がございます。現地で現金支払いをご希望の方はお問合せ欄にご記入ください。
写真の使用について
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私はオハナホームステイに対し、撮影した画像について、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。また、本同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。
【使用範囲等】
1. 本画像をWebサイト(
http://ohanahomestay.com/
)、Facebook、Instagram内で使用することを許可します。
2. 本画像のあらゆる加工(合成・光学的創作・変形等)を許可します。
3. 本画像の使用期間は制限しません。
規約の同意
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「Ohana Homestay規約」「ホームステイ希望者が把握すべき、ホームステイに関する諸条件」を読みました。規約に同意いたします。
お問い合わせ等
ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。英会話レッスンなどではご希望がございましたらご記入くださいませ。
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