ペット会員お申し込み

下記フォームにて必要事項をご記入の上、お申し込みください。ペット会員の会員証は、ご記入いただいたメールアドレス宛に送信されます。

ペットの種別必須
品種・種別

「犬・猫」をお選びの方は、品種をご記入ください。「その他」をお選びの方は、ペットの種別をご記入ください。
ペットのお名前

飼い主のお名前必須
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

このペット会員をどこでお知りになりましたか?
淡路島の各施設をどのようにお知りになりましたか?
「雑誌」をお選びの方は「雑誌名」をご記入ください。「その他」をお選びの方は内容をご記入ください。
ペットとのお出かけ先をどのように選びますか?
「雑誌」「WEB」をお選びの方は、雑誌名、サイト名をご記入ください。「その他」をお選びの方は、内容をご記入ください。

メッセージ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて