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理想の体重がある方は入力してください。
妊娠週数必須
症状の種類（複数選択可）必須
症状の頻度必須

例：１日１～２回　週２～３回　１日１回４錠
症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も書いてください。
現在公的支援を受けていますか？（複数選択可）必須


「その他」にチェックをした人は、詳細を書いてください。
パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか？必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・５日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。３０分ほどしたら落ち着いた。
・１年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。
今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか？必須

「はい」の場合は【診断を受けた時期と病名】を記入

例
・１年前、統合失調症。
・２ヶ月前、うつ病。
自傷行為（リストカット・薬物の過剰摂取など）をしたことがありますか？必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・３日前、睡眠薬20錠。
・半年前、リストカット。
過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか？必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
・２ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか？必須
※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ〔はい〕
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは〔いいえ〕
　

「はい」の場合は【一番最近の時期とその方法】を記入
今現在、具体的に自殺を考えていますか？必須
※時期や方法は考えていない場合は〔いいえ〕


「はい」の場合は【時期とその方法】を記入
同居している人必須

例
・父、母、兄
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし
家族構成必須
家族への告知状況とその理解度必須

例
・誰にも知られていない。
・以前ばれて怒られた。　
・知っているが無関心。
・理解があり応援してくれている。
発症年数必須

例：〇歳から○年目（○ヶ月目）
発症当時の頻度必須

例
・20歳 過食嘔吐 週２～３回
・18歳 過食のみ １日中 下剤１錠
１週間の過食費必須

家にある物、貰い物もすべてお金に換算
生涯過食費(※１ヶ月の過食費が３万円以上の方のみ)
70歳まで続くと考え計算してください。

必ず計算式も書いてください。
月○万円×12＝年○万円
年○万円×70歳まであと○年＝○万円
万単位で書いてください。〈例〉×10,000円　○１万円
自分で働いた範囲でこれからも過食費をまかなえますか？必須

例
・問題ない。
・１ヶ月分の貯金しかなく、生活の不安がある。
・親も自分も借金があり、毎日過食嘔吐で辛いが仕事が休めない。
・いざとなれば親が助けてくれる。
・貯金ゼロで給料日前には過食費も節約している。
過去に症状が止まっていた時期、期間、きっかけ。（複数回答可）必須

例
・５年前、妊娠中10ヶ月。
・３年前、彼と同棲を始めたときに２ヶ月ほど止まった。
・１年前、友人との２週間の海外旅行中。
・３週間前、理由はわからないが３日間過食しなかった。
・なし。
過去一番悪化した時の状態。症状、回数、時間。何年前に何ヶ月位。必須

例
・過食嘔吐 週３～５日 １日１～２回。３時間。週６千円。２年前に２ヶ月続いた。
・過食のみ、だらだら１日中。１日２千円。半年前に３週間ほど続いた。
・現在が一番多い。
16歳以降、現在までの最大・最小体重(妊娠中を除く)必須

最大体重○kgで○年前（○歳）：最小体重○kgで○年前（○歳)
※16歳未満の方は、現在までの範囲で書いてください。
過去一番体重の変動が多かった時の時期、期間、体重必須

例：３年前、３ヶ月で15キロ増えた。
治療体験（複数選択可）必須
現在通院中の病気、症状（なるべく詳しく書いてください）必須

例
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・１年前に鬱になってからずっと週２回精神科でカウンセリングを受けている。
・３年前から摂食障害専門の〇△病院に月１回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。　

※該当する場合、通院先（内科、精神科、心療内科、クリニックなど）や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。
備考・その他

ご自由にお書きください。
※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。