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高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
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フリーランス・自由業
会社経営・役員
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フリーター
家事手伝い
無職
その他
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理想の体重がある方は入力してください。
妊娠週数
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妊娠していない、または20週未満
20週以降
症状の種類(複数選択可)
必須
過食のみ
過食嘔吐
下剤常用
チューイング(噛み吐き)
普通食嘔吐
拒食
食べ方がおかしい
その他
症状の頻度
必須
例:1日1~2回 週2~3回 1日1回4錠
症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も書いてください。
現在公的支援を受けていますか?(複数選択可)
必須
障害年金
自立支援
精神障害者保健福祉手帳
生活保護
その他
受けていない
「その他」にチェックをした人は、詳細を書いてください。
パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか?
必須
はい
いいえ
「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入
例
・5日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。30分ほどしたら落ち着いた。
・1年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。
今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか?
必須
はい
いいえ
「はい」の場合は【診断を受けた時期と病名】を記入
例
・1年前、統合失調症。
・2ヶ月前、うつ病。
自傷行為(リストカット・薬物の過剰摂取など)をしたことがありますか?
必須
はい
いいえ
「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入
例
・3日前、睡眠薬20錠。
・半年前、リストカット。
過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか?
必須
はい
いいえ
「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入
例
・半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
・2ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか?
必須
※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ〔はい〕
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは〔いいえ〕
はい
いいえ
「はい」の場合は【一番最近の時期とその方法】を記入
今現在、具体的に自殺を考えていますか?
必須
※時期や方法は考えていない場合は〔いいえ〕
はい
いいえ
「はい」の場合は【時期とその方法】を記入
同居している人
必須
例
・父、母、兄
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし
家族構成
必須
家族への告知状況とその理解度
必須
例
・誰にも知られていない。
・以前ばれて怒られた。
・知っているが無関心。
・理解があり応援してくれている。
発症年数
必須
例:〇歳から○年目(○ヶ月目)
発症当時の頻度
必須
例
・20歳 過食嘔吐 週2~3回
・18歳 過食のみ 1日中 下剤1錠
1週間の過食費
必須
家にある物、貰い物もすべてお金に換算
生涯過食費(※1ヶ月の過食費が3万円以上の方のみ)
70歳まで続くと考え計算してください。
月○万×12ヶ月=年○万円 年○万×70歳まで○年=○万円
必ず計算式も書いてください。
月○万円×12=年○万円
年○万円×70歳まであと○年=○万円
万単位で書いてください。〈例〉×10,000円 ○1万円
自分で働いた範囲でこれからも過食費をまかなえますか?
必須
例
・問題ない。
・1ヶ月分の貯金しかなく、生活の不安がある。
・親も自分も借金があり、毎日過食嘔吐で辛いが仕事が休めない。
・いざとなれば親が助けてくれる。
・貯金ゼロで給料日前には過食費も節約している。
過去に症状が止まっていた時期、期間、きっかけ。(複数回答可)
必須
例
・5年前、妊娠中10ヶ月。
・3年前、彼と同棲を始めたときに2ヶ月ほど止まった。
・1年前、友人との2週間の海外旅行中。
・3週間前、理由はわからないが3日間過食しなかった。
・なし。
過去一番悪化した時の状態。症状、回数、時間。何年前に何ヶ月位。
必須
例
・過食嘔吐 週3~5日 1日1~2回。3時間。週6千円。2年前に2ヶ月続いた。
・過食のみ、だらだら1日中。1日2千円。半年前に3週間ほど続いた。
・現在が一番多い。
16歳以降、現在までの最大・最小体重(妊娠中を除く)
必須
最大体重○kgで○年前(○歳):最小体重○kgで○年前(○歳)
※16歳未満の方は、現在までの範囲で書いてください。
過去一番体重の変動が多かった時の時期、期間、体重
必須
例:3年前、3ヶ月で15キロ増えた。
治療体験(複数選択可)
必須
入院(閉鎖病棟)
入院(開放病棟)
精神科
心療内科
催眠療法
カウンセリング
自助グループ
その他
治療経験なし
現在通院中の病気、症状(なるべく詳しく書いてください)
必須
例
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・1年前に鬱になってからずっと週2回精神科でカウンセリングを受けている。
・3年前から摂食障害専門の〇△病院に月1回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。
※該当する場合、通院先(内科、精神科、心療内科、クリニックなど)や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。
備考・その他
ご自由にお書きください。
※送信後は
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、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。
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