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第18回 遠隔「霊を切る」申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了

▼あなた様のお名前必須
(例)水野 直美
※姓と名の間は1マス空けてください。

▼よみがな必須
(例)みずの なおみ

名字と名前の間は1マス空けてください
▼メールアドレス必須
※スマホであれば、G-mailやicloudメール等の利用を推奨いたします。



確認用
<ご注意>
docomo、au(ezweb)、softbank(vodafone)等の携帯電話会社のメールアドレスをお使いの場合、下記のドメインが受信できるように設定してください。

@powerspot-koenkai.com

※設定されていない場合は、弊社からのメールが受信できない可能性があります。

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▼日中に連絡をとりやすい電話番号必須
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※基本的にはメールでのご連絡となります。どうしても必要な場合のみお電話する場合がございます。

▼「霊を切る」対象は何名様ですか?
必須
お申込み対象
単価
人数
小計
【大人】
5,000円
【高校生以下】
2,500円
[合計]

▼お支払い方法必須
※お申込完了後、入金先情報を記載した自動返信メールをお送りします。

※送金手数料はお客様でご負担ください。
★お申込み後、自動的に決済画面へ遷移しますので、決済を完了させてください。
※通常のクレジットカード決済に加えて、Apple Pay / Google Payにも対応します。

★ご入金予定日必須

事前のご入金を原則としております。実施前日までのご入金をお願いいたします。
ご入金日が6/26(土)で、銀行振込の場合、
データ上の入金確認が6/28(月)となってしまいます。
そのため、お手数ですが、振込伝票を写真に撮っていただき、自動返信で届いたメールに添付して(入金済の旨を)ご返信ください。
ご協力をお願いいたします。
▼【大人】全員の「氏名+(よみがな)+都道府県名」
<例>
桜木 建ニ(さくらぎ けんじ)栃木県
奥田 義明(おくだ よしあき)栃木県
瀬戸 玲(せと れい)栃木県
Andrés Iniesta Luján(アンドレス イニエスタ)カスティーリァ・ラ・マンチャ州(スペイン)

★【大人】のご入力はこちら
(上記の例にならってご記入ください)
 ↓↓↓

  ↑↑↑ 
申込者ご本人も対象の場合、記入必須です。

姓と名の間は1マス空けてください

1名ごとに改行してください

都道府県名のみご記入ください
(市町村名以降は不要)
(実施時に居る場所ではなく、お住いの都道府県名です)

海外の場合、日本の都道府県に相当する行政区名をご記入ください

▼【高校生以下】全員の「氏名+(よみがな)+都道府県名
<例>
岩崎 楓(いわさき かえで)茨城県
瀬戸 輝(せと あきら)茨城県
村方 乃々佳(むらかた ののか)福岡県

【高校生以下】のご入力はこちら
 ↓↓↓


▼特記事項(100文字以内)
<お願い>
ご入金いただく際(特に銀行振込の場合)、お名前の前に受付番号を入力してください。
※受付番号は、自動返信メールに記載しております。
ご協力をお願いいたします。
<クレジットカード決済をご選択の場合>
お申込み後、決済画面に自動遷移しますので、画面をすぐに閉じないでください。