入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
コウセラセミナー申し込み フォーム
セミナー名
必須
チェックをお願いいたします
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
所属(施設、病院、社名など)
必須
領収書の宛名
必須
様
メールアドレス
必須
確認用
※必ず koutheraken@yahoo.co.jp からのメールを受信可能に設定しておいてください。
電話番号
必須
-
-
保有資格
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師
介護士
健康運動指導士
その他
チェックをお願いいたします
保有資格の経験年数
年
※保有資格が複数の場合は、一番経験年数の長いものをご記載ください。
※申し込み前に、必ず当会ホームページ「利用規約」をご確認下さい。
【セミナー受講費について】
・セミナー受講費は銀行振込にてお支払いください。お振込み先の案内を自動返信メールにてお送りいたします。
※koutheraken@yahoo.co.jpを受信可能にメール設定して下さい
・お申込みから2週間以内のお振込みをお願いいたします。2週間経過してもお振込みが確認できない場合は、自動的にキャンセルとさせていただきます。
・自動返信メールが届かない場合はkoutheraken@yahoo.co.jpまでご連絡お願いいたします。
・領収書はセミナー当日に発行いたします。
【ご質問等】
・koutheraken@yahoo.co.jp までお願いいたします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。