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2026年11月21日
青葉区歯科医師会 地域医療事業部
青葉区在宅歯科医療地域連携室
共催講演会 

東京科学大学 医歯学専攻・老化制御学講座
摂食嚥下リハビリテーション学分野 教授
戸原 玄 先生 講演会
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