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市区町村
町名番地等
建物名
参加月日１
6年国語（12/23,25,26 1/3～7, ）→計（ 8 ）回
時事問題（1/31,1/2）→計（ 2 ）回
漢字ﾏﾗｿﾝ（1/1）→計（1）回
合計参加回数（11）回
のようにご記入ください。
6年国語（ ）→計（ ）回 時事問題（ ）→計 漢字ﾏﾗｿﾝ（ ）回→計（ ）回 5年生国語（ ）→計（ ）回 4年生無料招待授業（ ）→計（ ）回
参加月日２
中学生国語（ ）→計（ ）回 中学生古文特別授業（ ）→計（ ）回 現代文小論文（ ）→計（ ）回 大学受験古文（ ）→計（ ）回 大学受験英語（ ）→計（ ）回
合計参加回数
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