‘長崎宏子のベビーアクアティクス’4月スタートコース申込書
(特別参加修了者ならびにワンデイレッスン参加者)

1 申込み
2 内容確認
3 完了
コース選択
コース
参加料金
組数
小計
プレミアム「クール」
100,000円
残り:2組
プレミアム18
67,410円
週末会員
61,670円
レッスン10
42,360円
[消費税(内税)]
[合計]
は入力必須です。
会員名(お子様のお名前)
フリガナ
性別
生年月日

(例)2016/06/22
クラス選択

■プレミアムの方はすべてのクラスにお入りいただけますので、全クラスをお選びください。
■週末会員(土日どちらも参加可能)の方は、週末クラスをお選びください。
保護者のお名前
フリガナ
続柄
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確認用
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ベビーアクアスーツ

*ワンデイレッスンにご参加いただき、既にスーツをお持ちの方は不要をお選びください
Lサイズ希望

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住所変更

特別参加やワンデイレッスン参加時の住所から変更がありますか?
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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お支払方法
お支払予定日
西暦  年  月  日 
追加登録保護者1
続柄
追加登録保護者2
続柄

お子様の出生体重

*出生時の体重をご記入ください。
出生状態

*その他の場合は、備考欄にご説明ください。
直近健診
健診結果

*その他の場合は、備考欄にご説明ください。

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会員名

ベビーアクアティクス会員からのご紹介の場合、ご記入ください。
メッセージ

メッセージがある場合はご利用ください。
承認事項

*同意しない場合は、参加申込は成立いたしません。
*承認事項は申込確認メールにも記載されます。
*下記【承認事項】に 必ず同意の上、お申込ください。

1.お申込み手続きは、所定参加申込用紙のご提出あるいは所定のウエブフォームからのお申込をいただいた上で、参加費のお支払いをもって完了いたします。
2.正常な手続きにより一度納入された参加費につきましては、主催者が認める特別な場合を除き、返還はいたしませんので、ご了承ください。
3.お申込み時にクレジットカードでの決済がいただけなかった場合は、申込フォーム送信から3日間、登録情報をお預かりいたします。同期間内に参加費のお支払いをいただきますようお願いいたします。期日までにお支払いが確認できない場合には、お申込みを一端取り消されたものとさせていただきます。なお、お振込手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
4.期間中の開催日に所定の回数のレッスンをお受けいただきます。プレミアムコース以外は、当該曜日のみのご参加となります。原則として、振替、休会制度はございませんので、ご了承ください。*ただし、シェラトン・グランデ・トーキョーベイ・ホテルでの開催の場合、お休みについて所定の手続を行った場合、回数限定で振替を認める場合があります。(この手続きにつきましては、入会後にお知らせします)
5.長崎宏子のベビーアクアティクスのレッスンに参加することによって、なんらかの不利益を蒙ったとしても、その不利益が主催者の過失と事実認定される場合を除いて、主催者はその責任を負いません。
6.参加お申し込み後、ご住所、お電話番号などの変更があった場合は、必ずご連絡ください。

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