入力内容保存/読込

飯野病院病児保育室 説明会および会員登録会
 参加申込みフォーム

【必読】
第1部説明会(7月7日 16時開始)は定員に達しました。
本フォームは、追加開催が決定した第2部説明会の申込みフォームになります。

〈 第2部説明会詳細 〉
日時: 2018年7月7日(土曜日)
開場: 17時 開始: 17時15分 終了:18時15分頃
会場: 飯野病院 7階 マルシャリンホール
   東京都調布市布田4−3−2(調布駅東口駅前)
定員:70名
  (定員に達し次第、締め切らせて頂きます。子連れ可。)
  (夫婦で参加される場合、1人はスタンディングでお願い致します。)

*病児保育室の利用にあたっては、事前の会員登録が必要となります。
*会員登録は説明会参加が条件になります。
*飯野おやこ保育園+調布のまち」の内定者は、本説明会とは別に説明する機会を設けますので、登録は不要です。
お名前(保護者)必須
漢字  姓 
名 

カナ  姓 
名 
診察券番号(保護者)必須
メールアドレス必須

確認用
当院のメール(ドメイン: @iino-hospital.or.jp)を受け取れるよう設定の確認をお願い致します。

また、hotmailのアドレスをご使用の場合、受信設定の有無にかかわらず迷惑メールとみなされ、当院からのご連絡が届かないケースが多々見られます。

ご登録後に自動返信メールを受信できない場合は、他のアドレスを利用し、再度ご登録のほど宜しくお願い申し上げます。
電話番号必須
 -  - 
当院の送信メールを受信できない方に対して、電話をさせて頂くことがあります。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等

番地の記載は必要ありません。
病児保育室利用登録を希望する児童の年齢必須
兄弟で登録する場合は複数選択して下さい。
(2018年4月1日時点の満年齢)

説明会で特に聞きたい点がございましたら、記載して下さい