入力内容保存／読込

【養成講習】受講証明書再交付申請

1 申込情報入力
2 本人確認書類提出
3 内容確認
4 完了
フォーム右上の「入力内容保存／読込」から、本フォームへの入力内容を途中保存したり、再度読み込んだりすることができます。
以下の項目に必要事項をご入力後「次へ」ボタンをクリックしてください。
※複数の受講証明書再交付を申請する場合は、お手数ですが一件ずつ申請してください。
受講者氏名必須
姓 
名 

【氏名変更があった場合】
受講者氏名及びふりがな欄には「旧氏名（受講時の氏名）」をご入力ください。
受講者氏名(ふりがな)必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
半角文字　(例　user@smktg.jp)
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
属性

不明の場合は未入力のままで構いません。
組織(企業)名必須

(例　山田株式会社)　個人の方はご職業を記入してください。
部署・役職

特に無い場合は未入力のままで構いません。
電話番号必須
 -  - 
半角数字　(例　01-2345-6789)
住所(自宅)必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※本人確認書類（運転免許証等）記載の住所を入力してください。
受講証明書は、こちらに入力いただいたご住所にレターパックライトにて郵送いたします。
賛助会員/傘下機関番号

不明の場合は未入力のままで構いません。
生年月日必須
西暦  年  月  日 
半角数字
受講講習必須

※複数の受講証明書の再交付を申請する場合は、お手数ですが、一件ごとに申請願います。
受講日必須
西暦  年  月  日 
半角数字
※受講日をお忘れの場合は、おおよその日付を入力してください。
受講場所必須
再交付を依頼する理由必須

再交付を依頼する理由を選択してください。
新しい氏名必須
変更後の 姓 
名 

変更後の氏名をご入力ください。
ふりがな必須
ふりがな 姓 
名 

変更後の氏名ふりがなをご入力ください。
その他の再交付理由
希望する再交付の形式必須

※紙面交付は有料です（1通あたり1,000円（税込・送料込））。お申し込み後にお振込みのご案内（御請求書）をお送りします。