入力内容保存/読込

魂のいちごいちえ
西洋占星術セッションお申し込みフォーム

これは「魂のいちごいちえ」のお申し込みフォームです。西洋占星術のみ、または勾玉セラピーのみのお申し込みフォームとは別になります。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
メールアドレス必須

確認用
電話番号
(緊急連絡用)必須
 -  - 
生年月日・出生時間必須
西暦  年  月  日  時  分
母子手帳などでご確認の上、正確にご入力ください。
出生地必須
都道府県 
海外の場合は都道府県リストの一番下にある「海外」を選択したのち、市区町村の項目に海外の出生地をご記入ください。
市区町村 
お申込み内容・お支払い方法
(クレジットカード・銀行振込)必須
セッション名
価格
注文数
小計
60分鑑定
20,000円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]
お支払いについて
内容確認画面の一番下にペイパルのボタンが現れます。

クレジットカード決済の場合は「送信する」を押す前にペイパルボタンを押してクレジットカード決済をお願いします。

銀行振込の場合はクレジットカード決済を行わずにそのまま「送信する」のボタンを押してください。自動返信メールにお振込み情報が記載されていますので、そちらからお振込みの手続きをお願いいたします。
主なご相談内容
セッションのスケジュール・セッションの方法(オンライン・オフライン)等打ち合わせをさせていただいていない場合、こちらにご希望の日程・セッション方法をご記入ください。できる限りご要望にお応えします。