「一般社団法人ヘルスケアデザイン主催」AHAコース お申し込みフォーム

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同意できない場合は,入力は無効となりますこと,予めご了承ください.以下をクリックし,一読のうえ,お申し込みください.
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1)お名前(漢字/ローマ字)の入力
記述 例)(久留米太郎 / Taro KURUME )必須

漢字とローマ字を入力してください。
また,このローマ字が修了証に印字されます。ここに記述されるローマ字はヘボン式をお勧めします。https://www.ezairyu.mofa.go.jp/passport/hebon.html
ご注意 例)・ゆうだい(Yudai) ・江田(こうだ)○KODA ×KOUDA
2)メールアドレスの入力必須
携帯ショートメールはお控えください。長文,および修了証(PDF)を送信しますので,すぐに閲覧できるパソコンアドレス(gmail等)が望ましいです。

確認用
お申し込み完了後,「kurume.cpr@leo.bbiq.jp」からご登録アドレス宛にメールを送信します。そのメールへのご返信により「登録アドレスの確認,およびご予約確定」となります。迷惑メールなどの設定にご留意ください。
3)住所の入力必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

AHAコースの修了証を発行する際に,提携先(JSISH_ITC)に登録するためとなります。
4)電話番号の入力必須
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AHAコースの修了証を発行する際に,提携先(JSISH_ITC)に登録するため,コース当日の緊急連絡先の確認のためとなります。
5)コース選択
AHA-BLSコース(開催日を選択する)2020年度
5)コース選択
AHA-PEARS®︎シミュレーション中心の設計(開催日を選択する)2020年度
5)コース選択
AHA-ACLS1日コース(開催日を選択する)2020年度
6)オプション選択 受講者特典!!コース前予習eラーニング

PEARSコース,ACLS1日コースお申し込みされる方は,オプションを選択してください。
7)職種,およびご所属の部署・部門を教えてください。必須

お申し込み者の背景を知るための情報収集となります。受講の可否には影響しません。
例)1)医師,A病院,X部門
2)看護師,Y病院,腎臓内科病棟
8)過去のAHAコース受講歴の確認必須
9)本コースの志望動機を教えてください(差し支えのない範囲で)。必須