1 情報入力
2 内容確認
3 完了
量子波発生器（箱型）・　量子LEDライトの購入者登録フォーム　
＊小林健による量子波の調整の際にご登録の情報を使わせていただく場合がございます。
【購入商品を選択ください】必須
【お名前】必須
 (例 山田花子)  
【フリガナ】必須
 (例 ヤマダハナコ)  
【性別】必須
【生年月日】必須
 年  月  日 
(例 2017年5月26日)
【住所】必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
【電話番号】必須
 -  - 
【メールアドレス】必須

確認用
＊こちらのメールアドレスに自動返信メールが送信されます
＊メールが届かない場合があるので、受信拒否設定は解除するかまたは受信可能なアドレスをご登録ください。連絡が取れない場合はキャンセル扱いとなる可能性がありますのでご了承ください。
以下の内容をご確認いただき、【同意する】にチェックを入れてください。
注意事項必須

・この発生器は医療用ではありません。痛みを取ったり、病気が治るものではありません。
・この発生器は、生命の「気」、元の「気」の調整にお使いください。
・この発生器は、使用者や使用条件がそれぞれ異なるため、一定の効果や体験を保証するものではありません。
・LEDライトは、目に向けて照射点灯をしないでください。
【備考欄】

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須