入力内容保存/読込

カウンセリング・講座・数秘術お申し込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
フリガナ必須
お名前必須
都道府県 最寄駅 (住所)必須
下記の「セクシャリティ講座を受ける方への質問」でいいえの方は郵便番号と住所を入力して下さい
携帯番号必須
 -  - 
生年月日必須
  
メールアドレス必須

確認用
カウンセリング
講座のプラン必須

*カウンセリング30分は、60分に30分追加で計90分や数秘術30分に追加もできます
カウンセリング
セクシャリティ講座の場所・種類 必須
希望日時
第三希望まで
 必須
*ご希望日に沿えない場合や資料等の準備もあるので、ご入金できる日をふまえて余裕をもったお日にちでお願いします

例)・平日の午後希望
  ・木曜日の14時以降などでもOKです
*土日、祝日や夜をご希望の場合はご相談下さい
セクシャリティ講座を受ける方への質問必須
(カウンセリングの方はいいえにチェックして下さい) 携帯、アイパッド、パソコンなどのネット環境は2つ以上ありますか?またはすぐにプリントアウトできるプリンターはありますか?「いいえ」の方はテキストを郵送するのでご住所を入力して下さい
・ご相談内容
・ご質問
・メッセージ
・カウンセリング
・追加時間など
*スカイプユーザーの方はスカイプ名等をお書きください

・北茨城までの交通手段(車・電車・特急列車・高速バス)
・北茨城の到着時間
・お泊りの場合はホテル名
・行きたい場所かお任せか
・海鮮系・お肉系ランチ希望か
・スイーツ希望か
・海ではなく個室希望など(海が苦手、夏など)
メールの受信が遅かったり迷惑メールに入ってしまう場合があるので、返信にお時間がかかることがありますので、申し訳ありませんが今しばらくお待ちくださいませ。