物件名
必須
号室
住居人数
必須
人
世帯主氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別
女性
男性
携帯番号
-
-
電話番号
-
-
同居者氏名1
姓
名
続柄
同居者氏名2
姓
名
続柄
同居者氏名3
姓
名
続柄
同居者氏名4
姓
名
続柄
※同居者が5名以上の場合は、以下の自由記入欄にご入力ください。
緊急連絡先
必須
姓
名
続柄
緊急連絡先携帯電話
-
-
緊急連絡先電話番号
-
-
駐車場使用車輌確認
駐車場をご利用の方のみご記入ください。
車輌情報1
駐車場No.
車種名
ナンバー
色
車輌情報2
駐車場No.
車種名
ナンバー
色
車輌情報3
駐車場No.
車種名
ナンバー
色
お部屋状態確認
入居時点でのお部屋の状態について気になる箇所があればご記入ください。
お部屋状態情報1
場所
修理希望
記録のみ
状態
お部屋状態情報2
場所
修理希望
記録のみ
状態
お部屋状態情報3
場所
修理希望
記録のみ
状態
お部屋状態情報4
場所
修理希望
記録のみ
状態
お部屋状態情報5
場所
修理希望
記録のみ
状態
担当者からの折り返し連絡を希望する場合はチェック
希望する
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