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処方箋提出フォーム

処方箋提出が必要な商品をご購入いただいた場合には、以下の内容が記載されている処方箋、またはコンタクトレンズ指示書等のご提出をお願いいたします。

■お名前
■処方眼科名/処方医師名
■処方箋発行日
■処方箋有効期限
■希望するコンタクトレンズ名、および度数


●メーカーからの要望に伴い、処方箋の提出が必要となっております。
●当店で初めて購入される方・提出済みの処方箋が有効期限切れの場合・処方内容が変わった場合・選択に迷われた場合には『初めて購入』をお選びください。
●以前よりご購入履歴があるお客様で処方箋が有効期限内の場合には、『リピート購入』をお選びください。
※ご提出いただいている処方箋の有効期限が分からない場合には、『初めて購入』をお選びください。
■処方箋提出について必須
ご注文者様氏名必須
 例)山田 太郎  
ご注文いただいた際のお名前をご入力ください。
受注番号必須

0文字

※半角数字と"-"でご入力ください。
※受注番号はご注文後に表示される注文完了ページ、または当店よりお送りしておりますメールに記載しております。
メールアドレス必須

確認用
※ご提出いただきました処方箋に不明な点がある場合に、当店より確認の為ご連絡させていただく場合がございます。
処方箋画像必須
6Mバイトまで
処方箋全体がはっきりと読み取れるように撮影、スキャンした画像を選択してください。
※処方箋等のご提出確認後の商品発送となります。
※ご注文日から1週間以内にご提出くださいますようお願いいたします。

■このフォームに入力された情報は、楽天株式会社ではなく、当店が管理しています。
■このフォームに入力された情報に関するお問い合わせは
 直接当店にお願いいたします。楽天株式会社では対応できません。
■このフォームで入力された情報につきましては、当店は、
  コンタクトレンズ販売の目的でのみ利用します。