入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
2月17日
「免疫学を1日でマスターできる講座」
「その不調 ひょっとして小麦・乳製品・大豆かも?アレルギー初級講座」
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
送信トラブル防止のため、
PCアドレスをご入力ください
ブログURL
必須
ブログ無しの方は「なし」とご記入ください
携帯番号
必須
-
-
緊急時の連絡先をご入力ください
都道府県
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
受講講座
必須
午前:免疫学を1日でマスターできる講座
午後:アレルギー初級講座
1講座申し込みのみ 9,720円
2講座両方申し込み 18,000円
ランチ有無
必須
必要
不要
・お野菜お弁当VegefirstさんのランチBOXを
予定しています(700円程度)
・ランチ代金は当日受付にて
現金にてお支払い願います。
お子さまのご参加
必須
有/無を記入。
有りの場合はお子様の年齢をご記入ください。
このセミナーを
何で知りましたか?
(丸山綾子FBなど)
必須
受講理由やお悩み(任意)
キャンセルポリシー
ご確認のお願い
必須
はい
キャンセルポリシーをお読みくださいましたか?
<キャンセルポリシー>
・2月6日までは、全額返金(振込手数料差引後)いたします。
・2月7日〜14日は受講費の50%を事務手数料として頂戴し、差額の50%を返金いたします。(振込手数料差引額)
・2月15日以降のキャンセルは、キャンセル料が100%発生します。
受付完了メールご確認のお願い
お申し込み後。1分以内に必ず全員の方に受付完了メールが届きます。
受信できなかった方は、お手数ですが
info.ryonchi@gmail.comまでご連絡をお願いいたします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。