Aura Cranyue　解析お申込み

解析お申込み選択

お申込み頂きます解析を（１個）とご選択願います。
①～⑤それぞれの解析複数種の同時お申込みも可能です。＊
商品名
単価
注文数
小計
①　「食」のDNAスケール
43,800円
個
円
②　 DNAブレインスケール
43,800円
個
円
③　 香料DNAスケール
43,800円
個
円
④　 サウンドDNAスケール
43,800円
個
円
⑤　 サプリメント解析
43,800円
個
円
⑥　 香料解析
43,800円
個
円
⑦　上昇気流をつかむDNAストラップ
43,800円
個
円
⑧DNA解析特別3点セット
85,600円
個
円
⑨　「食」のDNA現在値解析
43,800円
個
円
⑩　「食」のDNAスケール+現在値解析
62,300円
個
円
[送料]
円
[合計]
円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【頭髪送り先】

ＤＮＡ診断お申込み後、頭髪10ｃｍを3本を下記送付先宛、
普通郵便で送付願います。

香料解析・サプリメント解析お申し込み後、香料解析・
サプリメント解析は検体を下記送付先宛、普通郵便で
送付願います。

送付先：　〒252-0024神奈川県座間市入谷5-32-2　
小田急コアロード座間駅前タワー 404　
視覚色彩心理研究所　中央診断センター宛
　
ご送付をお願いいたします。

　　
＊は入力必須です。
お名前＊
姓 
名 
フリガナ＊
姓 
名 
出生日＊
西暦  年  月  日 
性別＊
血液型＊
本人出生地＊

出生地が海外の場合は、国名、都市名を
メッセージ欄にご記入お願いいたします。
解析結果送り先＊

その他の送り先をご選択の場合はメッセージ欄に、お届け先名（氏名）・郵便番号・住所・電話番号を記入願います。
メールアドレス＊

確認用
解析結果送り先＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号＊
 -  - 
ＤＮＡ診断頭髪送付先：　
〒252-0024神奈川県座間市入谷5-32-2
小田急コアロード座間駅前タワー404
視覚色彩心理研究所　中央診断解析センター宛　
ご送付をお願いいたします
メッセージ
お申込みありがとうございます。
診断報告書は、入金確認後2週間～3週間で、お申し込みご住所へ、
ＪＰ日本郵便「レターパックPlus」でお届けいたします。

後ほどお振込のご案内をさせていただきます。