入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
クーリングオフ代行フォーム
お持ちの契約書や申込書を参考にご記入ください。
わからない項目は「不明」とご記入ください。
お問合せ内容
必須
正式依頼(クーリングオフ期間内)
クーリングオフ期限切れ・中途解約について
クーリングオフ可能かどうか知りたい
ご希望の返答方法
必須
メールでの返答を希望
メール、電話どちらでも良い
フォーム送信後、当事務所からお客様への連絡方法です。
お名前
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
携帯または固定電話
メールアドレス
必須
確認用
キャリアメールはPCメール受信可能の状態でお願いします。
申込日・契約日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
契約書などをご参考ください
契約書受取日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
契約書受取日が申込日・契約日と異なる日であれば記入してください
契約した商品やサービス
必須
例)布団、エステ、教材、講座など
商品、サービスの受取・使用状況
必須
受け取っていない
全部受取り・使用
全部受取り・未使用
一部受取り・使用
一部受取り・未使用
契約金額
必須
現金支払済み金額
現金(手渡・振込)で支払った方のみご記入ください
支払方法
必須
現金(振込含む)
クレジットカード(一括・分割)
クレジット・ローン申込
複数選択可
支払い予定の場合もご選択ください
相手業者名
必須
例 株式会社〇〇 など
業者所在地
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
クーリングオフに関する記載
必須
契約書に記載あり
契約書に記載なし
契約した場所・経緯
必須
自宅や店舗外で契約(訪問販売)
店舗、事務所、展示会で契約
電話やZOOMで勧誘を受け、後日契約書が届いた
その他
メッセージ
ご相談・ご要望などありましたら、お書きください。
内容確認画面へ