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APPLICATION FORM for HOMESTAY and ENGLISH LESSON

必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
お申込みの確認後、スタッフより折り返しご連絡させていただきます。
ご家族でお申し込みの方は、「その他・お問い合わせ等」に、ご家族の方の「お名前(日本語とパスポート表記)」「性別」「生年月日」「年齢」「職業」をご記入ください。
お申込者の詳細情報
お名前必須
姓 
名 

Last 
First 

パスポート表記をご入力ください。
写真必須
6Mバイトまで
顔がはっきりとわかるものを添付してください。
性別必須
生年月日必須
2000年6月10日の場合、06/10/2000
   渡航時年齢  歳  
職業必須
住所必須
ローマ字でご記入ください。
(例)「東京都新宿区西新宿1-2-3 ABCビル101」の場合
1-2-3 Nishishinjyuku ABC building 101, Shinjyuku-ku Tokyo


City/Town (市/町) 
Prefecture (県)  
Zip Code (郵便番号) 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
ホームステイプラン
ホームステイプラン必須
「食事なし」はホストファミリー宅のキッチンを使って自分で料理をするということではありませんので、ご注意ください。詳しくはお問合せください。

With 3 MealはWith 2 Mealのプランに一日$10加算されます
ホームステイ期間必須
2000年6月10日の場合、06/10/2000
 から    まで  
ハワイ時間でご記入ください
英会話レッスンプラン
英会話教室 レッスンプラン必須
英会話レッスン期間必須
2000年6月10日の場合、06/10/2000
 から    まで  
ハワイ時間でご記入ください
英会話教室 レッスンカリキュラム
ご興味がある分野がありましたら、選択ください。レッスン時の参考にいたします。
英語レベル必須
英語学習歴必須
  年  
個人で、もしくは学校等でどのくらい英語を学習されてこられたかご記入ください。
送迎サービス
空港までの送迎必須

空港以外の場所での送迎をご希望の方は「お問合せ等」に場所をご記入ください。
ホノルル到着日
2000年6月10日の場合、06/10/2000

到着予定時間      

航空会社 
送迎をご希望される方はご記入ください。また、未定の場合は未定とご記入ください。
帰国便の出発日
2000年6月10日の場合、06/10/2000

出発予定時間      

航空会社 
送迎をご希望される方はご記入ください。また、未定の場合は未定とご記入ください。
参考データ
※あくまでも「参考資料」です。アレルギー以外の項目は全て参考資料とさせていただきますが、手配時の確約条件ではございませんので予めご了承下さい。
健康状態

*includes under medication
詳細 
アレルギーについて必須
アレルギーがある場合はYesを選択後、詳細をご記入ください。

常備薬の有無必須

投与目的  
精神的な病の有無必須

*includes had depression in the past
症状の詳細  
学習困難について必須


学習障害がある方は詳細をご記入ください。
海外保険の有無必須

海外保険の証券データ
6Mバイトまで
海外保険の証券書のデータをお持ちの方は添付してください。
ハワイに来る目的必須
学校名/会社名
ハワイで学校や会社に通われる方は、名前、いつから通うのかなどご詳細をご記入ください。
ハワイ渡航回数必須
  回  
趣味
食べられないもの
ホームステイ先希望条件
複数選択可

必ずしもご希望に沿うわけではございませんので、ご了承ください。
今回のホームステイでホストファミリーに望むものは何ですか?
タバコを吸いますか
緊急連絡先
お申込者が18歳未満ですか必須
#1 お名前必須
姓 
名 

Last 
First 
申込者との関係必須
電話番号必須
 -  - 
#2 お名前
姓 
名 

Last 
First 
申込者との関係
電話番号
 -  - 
住所必須

お申込者と住所が同じである場合は「同上」に☑をしてください。
住所必須
ローマ字でご記入ください。
(例)「東京都新宿区西新宿1-2-3 ABCビル101」の場合
1-2-3 Nishishinjyuku ABC building 101, Shinjyuku-ku Tokyo


City/Town (市/町) 
Prefecture (県)  
Zip Code (郵便番号) 
メールアドレス必須

確認用
支払い方法必須

お支払い方法によって追加料金が発生する場合がございます。現地で現金支払いをご希望の方はお問合せ欄にご記入ください。
オハナホームステイを何でお知りになりましたか必須
写真の使用について必須

私はオハナホームステイに対し、撮影した画像について、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。また、本同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。
【使用範囲等】
1. 本画像をWebサイト(http://ohanahomestay.com/)、Facebook、Instagram内で使用することを許可します。
2. 本画像のあらゆる加工(合成・光学的創作・変形等)を許可します。
3. 本画像の使用期間は制限しません。
その他・お問合せ等
ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。

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