リーハイクラブ ツアー 手配旅行(仮)申込書

このフォームは仮申込書です。
仮申込書が届きましたら、詳しい旅行条件をご連絡させていただきます。
旅行条件をご確認いただいてから、正式申し込みになります。

取扱旅行会社:リーハイクラブ
大阪府知事登録旅行業第3-2581号
旅行業務取扱管理者 中田勇治

大阪府大阪狭山市茱萸木7丁目1180
TEL 072-365-2272 FAX 072-220-8168
メール:ynakata@lehiclub.com

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1.コース(旅行資料送付希望)
2.お名前

山田太郎
3.お名前(ローマ字、パスポートと同じ、姓/名)

YAMADA TARO
4.性別
5.生年月日
西暦  年  月  日 
6.郵便番号と住所

106-0047 東京都港区南麻布X-XX-XX
7.電話番号(自宅、固定電話)
8.携帯番号
9.パスポート番号(旅券番号)

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10.パスポート発行年月日

未取得または手元にない場合は空欄にしてあとからお知らせ下さい。
11.パスポート有効期間満了日

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12.メールアドレス(パソコン)

確認用
このメールアドレスに当社(パソコン)からのメールが届きます。
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
13.予備のメールアドレス

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14.渡航後の国内連絡先 個人名と続柄

例:山田太郎、父親
15.渡航後の国内連絡先の電話番号

090-1234-5678
16.質問・連絡事項など