かとう治療室for子ども お問い合わせフォーム
お名前
必須
先にご本人様、続けて保護者の方のお名前を入力してください。
ふりがな
必須
年齢
必須
歳
メールアドレス
必須
電話番号
必須
-
-
ご連絡のきっかけは何ですか？
必須
当てはまるものにチェックをお願いします。
施術の予約
お問い合わせ
講演・取材依頼
第一希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
施術の予約の方は第二希望まで必ずご記入下さい。
（なるべく違う日程でお願いします）
第二希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
施術予約の方
現在当てはまるお悩みにチェックしてください。（複数可）
起立性調節障害
不登校
身体の痛みやコリ
家族関係の悩み
睡眠の悩み
胃腸の悩み
ストレス・精神的な悩み
その他
施術の希望
問診後に施術内容のご提案をしますが、事前にご希望がある方は記入してください。
これまでの治療歴（複数可）
上記お悩みに対して治療を受けた経験があれば当てはまるものにチェックをお願いします。
病院
整骨院・接骨院
マッサージ店
鍼灸
カイロ
その他
何もなし
メッセージ
他にお伝えしておきたいことはこちらにお知らせください。
どこで当院をお知りになりましたか？
（複数回答可）
必須
紹介
ホームページ・検索
チラシ・パンフレット
エキテン
しんきゅうコンパス
SNS
アメブロ
その他
ご紹介の方はこちらに紹介者のお名前をお知らせください
内容確認画面へ