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脱毛ご予約フォーム
医療レーザー脱毛のご予約ありがとうございます。
以下の項目を入力のうえ「内容確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
当クリニックでの医療レーザー施術回数
必須
当クリニックでの医療レーザー施術は初めてですか?2回目以降ですか?
初めて
2回目以降
今までレーザー脱毛をされたことはありますか?
なし(今回が初めて)
エステなどで脱毛経験あり
医療レーザー脱毛経験あり
いりなか眼科にて医療レーザー初回使用時は、テスト照射代として1,500円(税込1,650円)かかります。
当院診察券No.
必須
当クリニック診察券裏に記載されている番号をご入力下さい。
No.
ご氏名
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姓
名
様
ふりがな
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姓
名
様
メールアドレス
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返信用メールアドレスを入力下さい。
確認用
(▲確認のため、お手数ですがコピーせず再入力お願いします。)
電話番号
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-
-
ご予約前診察日にお知らせのショートメッセージを送らせて頂きますので、携帯・スマートフォンの電話番号を入力下さい。
性別
必須
男性
女性
※ 当クリニックの脱毛は女性のみになっております。男性の方にはご不便をおかけしますが、何卒ご理解の程よろしくお願いいたします。
年齢
必須
歳
※ インターネットでのご予約は、
本日より3日後以降の希望日
とさせて頂きます。
3日以内でご希望の場合は、お電話にて承ります。
(いりなか眼科クリニック:
052-835-1331
)
※ ご予約は、下記の時間帯で入力下さい。
月・火・金曜日 9:00~11:30開始 15:00~17:00開始
水・木・土曜日 9:00~11:30開始
第1ご予約希望日
必須
西暦
年
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日
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時
00
30
分
第2ご予約希望日
必須
西暦
年
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日
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時
00
30
分
第3ご予約希望日
必須
西暦
年
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時
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30
分
※ 予約状況やご希望の脱毛箇所によって、お時間の調整をさせて頂く可能性がございます。
脱毛部位(複数選択可)
必須
ワキ
手足すべすべ脱毛セット
ノースリーブ対応片腕セット
足すっきりセット
半袖対応ひじ下膝下セット
VIOセット
その他
当院にて剃毛希望
必須
希望する(別途1,500円(税込1,650円)かかります。)
希望しない
剃毛希望する箇所をすべてお選び下さい。
ワキ
手足すべすべ脱毛セット
ノースリーブ対応片腕セット
足すっきりセット
半袖対応ひじ下膝下セット
VIOセット
その他
ご意見・ご質問など
ご意見、ご質問などございましたらご記入下さい。
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