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■お申込みフォーム -母親心無学研究所-
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母親心無学 入門講座(¥33,000,税込)
マザハラ診断 (¥11,000,税込)
※精神疾患等でご通院中の方やその疑いのある方等はお受け出来ない場合がございます。予めご了承ください。
第1ご希望日時
必須
西暦
年
01
02
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10
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月
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日
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11
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13
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18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
※【完全予約制】です。
※営業時間は10:00~16:00です。(最終受付15:00)
※根本和尚のみ10:00~0:00(最終受付23:00) となります。
※ご希望の日時に沿えない場合は代替日時候補をご提案させて頂きます。
※当日前日のご予約はお受け出来ません。
第2ご希望日時
必須
西暦
年
01
02
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月
01
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日
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時
00
15
30
45
分
※第2希望日時もご入力ください
ご希望の担当者
必須
どちらでもOK
菅野央子
菅野昭彦
※ご希望の担当者をご入力ください。
※ご希望に副えない場合もございますので、予めご了承ください。
お支払い方法
必須
銀行振込
ペイパル
※初回は「銀行振込・ペイパルによる先払い」のみとなります。予めご了承ください。
お名前 ふりがな
必須
※漢字の名前に続いて【ふりがな】もご入力ください。
例 根本和佳 ねもとわか
※必ずご本名でご入力下さい。
性別
必須
女
男
年代
必須
20代前半
20代後半
30代前半
30代後半
40代前半
40代後半
50代
60代
その他
※ご年齢の年代をお選びください。
※21歳未満のお申込みはお受けしていません。
Eメールアドレス
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※ご連絡はEメールとなりますので、Eメールアドレスをご入力ください。(SNSでのご連絡は不可)
※間違えて入力するとご連絡できませんのでご注意を。
※psycho-booster.orgからのメールが受信できるようにして下さい。
電話番号
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※出来る限り、携帯電話の番号をご入力下さい。
お住まいの地域
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※○○県○○市○○区 という形でご入力ください
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※メッセージ等がありましたら、ご入力下さい。
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