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ハワイ医療視察研修団 参加申込フォーム
参加者の情報を下記のフォームにご入力ください。
病院名
必須
(例)●●会 ▲▲▲病院
部署名
必須
役職
参加者氏名
必須
漢字
フリガナ
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
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08
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12
月
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31
日
参加者勤務先
必須
郵便番号(例)111-0042
住所(例)〇〇県□□市△△町4-15-7
電話番号(例)
03-6284-7180
メールアドレス
必須
確認用
ご希望部屋タイプ
必須
一人部屋(+143,000円)
二人部屋
一名様ご参加で相部屋をご希望されましても、ご希望に添えない場合は一人部屋として追加代金を頂戴いたしますのでご了承ください。
同室希望者名
参加者と担当者(連絡窓口)が異なる場合はご入力をお願いします。
病院名
部署
役職
担当者氏名
漢字
フリガナ
担当者メールアドレス
確認用
メッセージ
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