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ハワイ医療視察研修団　参加申込フォーム

【申込担当者】の情報を下記のフォームにご入力ください。
締切後、詳細なご連絡をさせていただきます。
申込担当者と参加者が同じ場合は、【申込担当者】および【参加者1人目】にご入力お願いします。
病院、部署、役職名必須
（例）●●会　▲▲▲病院　総務課　課長
申込担当者氏名必須
漢字

フリガナ
勤務先必須
郵便番号（例)111-0042


住所（例）〇〇県□□市△△町4-15-7

電話番号（例）03-6284-7180
メールアドレス必須

確認用
メッセージ
【参加者】の情報をご入力ください。
参加者人数
参加者１人目
病院、部署、役職名必須
▲▲病院　看護部　部長
参加者１人目氏名必須
漢字

フリガナ
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
ご希望部屋タイプ必須

一名様ご参加で相部屋をご希望されましても、ご希望に添えない場合は一人部屋として追加代金を頂戴いたしますのでご了承ください。
同室希望者名
参加者２人目
病院、部署、役職名
参加者２人目氏名
漢字

フリガナ
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
ご希望部屋タイプ

一名様ご参加で相部屋をご希望されましても、ご希望に添えない場合は一人部屋として追加代金を頂戴いたしますのでご了承ください。
同室希望者名
参加者３人目
病院、部署、役職名
参加者３人目氏名
漢字

フリガナ
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
ご希望部屋タイプ

一名様ご参加で相部屋をご希望されましても、ご希望に添えない場合は一人部屋として追加代金を頂戴いたしますのでご了承ください。
同室希望者名
参加者４人目
病院、部署、役職名
参加者４人目氏名
漢字

フリガナ
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
ご希望部屋タイプ

一名様ご参加で相部屋をご希望されましても、ご希望に添えない場合は一人部屋として追加代金を頂戴いたしますのでご了承ください。
同室希望者名