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APPLICATION FORM for HOMESTAY (Jap.)

必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
お申込みの確認後、スタッフより折り返しご連絡させていただきます。
ご家族でお申し込みの方は、「その他・お問い合わせ等」に、ご家族の方の「お名前(日本語とパスポート表記)」「性別」「生年月日」「年齢」「職業」をご記入ください。
お申込者の詳細情報
お名前必須
姓 
名 

Last 
First 

パスポート表記をご入力ください。
写真必須
6Mバイトまで
顔がはっきりとわかる写真を添付してください。
性別必須
生年月日必須
2000年6月10日の場合、06/10/2000
   渡航時年齢  歳  
職業必須
住所必須
ローマ字でご記入ください。
(例)「東京都新宿区西新宿1-2-3 ABCビル101」の場合
1-2-3 Nishishinjyuku ABC building 101, Shinjyuku-ku Tokyo


City/Town (市/町) 
Prefecture (県)  
Zip Code (郵便番号) 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
できるだけ、携帯電話のメールアドレスはお控えください。gmail,hotmailなどのメールアドレスをお持ちの方はそちらをご記入ください。
ホームステイプラン
ホームステイプラン必須

「食事なし」はホストファミリー宅のキッチンを使って自分で料理をするということではありませんので、ご注意ください。詳しくはお問合せください。
ホームステイ開始日・終了日必須
2000年6月10日の場合、06/10/2000
 から    まで  
ハワイ時間でご記入ください
到着・出国情報・送迎サービスについて
ホノルル到着日
2000年6月10日の場合、06/10/2000

到着予定時間      

航空会社 
未定の場合は未定とご記入ください。
帰国便の出発日
2000年6月10日の場合、06/10/2000

出発予定時間      

航空会社 
未定の場合は未定とご記入ください。
空港までの送迎必須

空港以外の場所での送迎をご希望の方は「お問合せ等」に場所をご記入ください。
健康に関する情報
健康状態必須

*includes under medication
アレルギーについて必須
アレルギーがある場合はYesを選択後、詳細をご記入ください。

常備薬の有無必須

投与目的  
精神的な病の有無必須

*includes had depression in the past
症状の詳細  
学習障害の有無必須

症状の詳細  
保険の有無必須
「加入している」を選択された場合は、保険の証券番号、または保険名をご記入ください。保険内容のデータをお持ちであれば、添付ください。海外保険は必ずご加入ください。

保険証券データ
その他お申込者情報
あくまでホストファミリーを決める際の参考情報です。手配時の確約条件ではございませんので予めご了承下さい。
ハワイに来る目的必須
学校名
学校名  
2000年6月10日の場合、06/10/2000
学校開始日・終了日   から    まで  
ハワイ時間でご記入ください
英語レベル必須
ハワイ渡航回数必須
食べられないもの
タバコを吸われますか。
趣味
ホームステイ先希望条件
複数選択可

必ずしもご希望に沿うわけではございませんので、ご了承ください。
今回のホームステイでホストファミリーに望むものはなんですか?
緊急連絡先
お申込者は渡米時18歳未満ですか。必須
#1 お名前必須
姓 
名 

Last 
First 
申込者との関係必須
電話番号必須
 -  - 
#2 お名前必須
姓 
名 

Last 
First 
申込者との関係必須
電話番号必須
 -  - 
住所必須

お申込者と住所が同じである場合は「同上」に☑をしてください。
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス必須

確認用
オハナホームステイを何でお知りになりましたか必須
支払い方法必須

お支払い方法によって追加料金が発生する場合がございます。現地で現金支払いをご希望の方はお問合せ欄にご記入ください。
写真の使用許可必須

私はオハナホームステイに対し、撮影した画像について、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。また、本同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。
【使用範囲等】
1. 本画像をWebサイト(http://ohanahomestay.com/)、Facebook、Instagram内で使用することを許可します。
2. 本画像のあらゆる加工(合成・光学的創作・変形等)を許可します。
3. 本画像の使用期間は制限しません。
その他・お問合せ等
ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。

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