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ネックインプラント除去コズミック・オペレーションお申し込みフォーム

このたびは「ネックインプラント除去コズミックオペレーション」にお申し込みいただき、ありがとうございます。
必要事項にご記入またはチェックをお願いいたします。

【注意事項】
※この施術は、1対1の対面で行います。 そのため、同行者が見えても入室はお断りいたします。
※18歳以下の方、妊娠中の方、精神科へ通院の方・精神科系のお薬を服用されている方、体調がすぐれない方、飲酒後の方、に対しては施術できません。
これらの事実を隠して施術を受け、心身に何らかの不具合が生じても責任を負うことはできませんのでご了承ください。

上記のことをご理解の上、お申し込みをお願いいたします。
料金：¥55,000-（税込）
施術希望日を第３希望日までご記入をお願いいたします。必須

※対面施術希望日をご記入ください。
施術日の1週間前から遠隔でフラーレンプロテクションを行うため、遠隔プロテクションをかける前までに施術料をお振込みしていただく必要がございます。
余裕を持った日程でお申し込みください。

「例」
対面施術日12月10日　⇒　遠隔プロテクション12月3日
施術料お振込みは12月2日までに完了して頂きます。
お振込みが間に合いませんと、再度日程調整が必要になりますのでご注意ください。
　
※希望日は、○月○日と明記し、第三希望程度までお知らせください。お手数をおかけしますが、よろしくお願いいたします。
例）
①◯月◯日
②□月□日
③◯月■日
希望時間必須

所要時間は60分から90分程度です。
上記の時間でご都合がつかない場合は「その他、ご質問など」のフォームにご希望の時間をご記入ください。
可能な範囲で対応させていただきますのでよろしくお願いいたします。
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須

西暦でご記入をお願いします。
事前のフラーレンプロテクションで必要になります。
お住まいの市町村必須

※◯◯県□□市のようにご記入ください。
事前のフラーレンプロテクションで必要になります。
メールアドレス必須

確認用
自動返信メールが届かない場合は
miha0313@gmail.comへお問合せください。
電話番号必須
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メールでご連絡が取れない場合のみ使用させていただきます。
フラーレンクリエイターですか？必須
その他、ご質問など

上記以外の時間をご希望の方はこちらにご記入ください。
可能な範囲で対応させていただきます。