入力内容保存/読込

お問合せフォーム

訪問診療に関する依頼以外のお問合せも受け付けております。
どなたでもお気軽にお問合せください。

お電話でも受け付けております。
TEL:03-6806-3600
※電話に出られない場合がございます。その際はお手数ですが【お名前】・【電話番号】・【簡潔なご用件】を留守番電話にメッセージを残してください。
後ほど折り返しご連絡いたします。

■注意■
電話やメール、お問合せフォームを通じた当クリニックへの営業活動は全てお断りしております。
特に、お問合せフォームを通じた営業活動が増えていますが、このフォームは訪問診療の依頼や在宅療養の相談を目的として設けられています。そのため、営業活動はクリニックの業務を妨げる要因となります。 以上の理由から、お問合せフォームを通じた営業活動は厳しく禁止しております。 お問合せフォームを使って繰り返し営業活動を行う企業に対しては、しかるべき対応を行うことがあります。あらかじめご了承ください。
氏名必須
よみがな必須
ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
続柄必須

事業所名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス

確認用
当クリニックをどこで知りましたか?

お問い合わせ内容必須