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第７回北海道ＭＣＬＳマネジメントコース

名　称：第７回北海道ＭＣＬＳマネージメントコース
日　時：平成２９年７月８日（土）１３：００～１８：００
場　所：小樽市立病院（小樽市若松１－１－１）
受講料：６，０００円
受講者：２４名
　管理世話人：小樽市立病院　岸川和弘
コース世話人：水戸済生会総合病院　須田高之
　　　　　　　市立釧路病院　其田　一
　　　　　　　小樽市立病院　岸川和弘
　　　　　　　北海道スポーツ振興課　鈴木　靖
　　　　　　　岩見沢地区消防事務組合　清水　悟
　　　　　　　岩見沢地区消防事務組合　高橋亮介
コース担当責任医師：札幌医科大学救急医学講座　上村修二
　コース運営担当者：小樽市消防本部　川﨑信夫

締め切りは平成２９年６月７日（水）２４時まででしたが、
追加募集をします。
平成２９年６月１１日（日）２４時までとします。

救急隊員部会自主研修等事業支援助成事業
お名前必須

例：消防　太郎（氏名の間に全角スペース）
お名前（フリガナ）必須

例）ショウボウ　タロウ（全角カタカナ・氏名の間に全角スペース）
お名前（アルファベット）必須

例：SHOUBOU TARO（ヘボン式ローマ字にて半角大文字・氏名の間に半角スペース）
生年月日必須
西暦  年  月  日 
都道府県必須
所属必須

＊病院名、消防本部等の名称を記入してください
勤務先必須

例）救命センター
例）○○科
例）○○消防署○○出張所
＊配属部署名等を記入してください
勤務先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
勤務先電話番号必須
 -  - 
例）012-345-6789
自宅住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅電話番号
 -  - 
例）012-345-6789
緊急連絡先必須
 -  - 
※本人と連絡の取れる電話番号を記入してください。（携帯電話番号など）
メールアドレス必須

確認用
携帯電話アドレス、所属での共有アドレスは不可とします。
職種必須
懇親会参加必須

※７月８日（土）コース終了後に懇親会を開催します。
北海道救急医学会救急隊員部会会員ですか？必須
救急隊員部会会員番号

救急隊員部会会員は、会員番号を記入してください。会員でない方は、「9999」と入力願います。
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