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医療法人薔風会 加藤クリニック
感冒症状のある方の問診票

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【測定日時】  月  日  時 
この1か月で37℃を越える発熱はありましたか？

【いつごろですか？】  頃から  
最近、鎮痛解熱剤を服用しましたか？

【いつごろですか？】  頃  
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悪寒 
息苦しさ 
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鼻閉 
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腹痛 
下痢 
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嘔吐 
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